5心外科.ppt.ppt
,TEG监测心外科围手术期凝血功能指导成分输血,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,心外科常用TEG检测类型介绍-肝素酶杯测试,3,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,4,TEG血小板图检测血小板功能及用药,57.5%活性,42.5%抑制,100%活性,血小板功能,CK,ADP/AA,A,TEG血小板图监测患者血小板功能及抗血小板药物的应用，选择手术时机,CK：所有的血小板功能+纤维蛋白功能ADP/AA：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能A：纤维蛋白功能,Kaolin,ADP/AA,TEG在心外科的应用,术前评估患者凝血功能，是否合适手术术中监测肝素和鱼精蛋白的使用指导术中和术后血制品的使用；TEG分析术后出血原因，监测治疗效果,5,既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？5天？3天？-存在争议是否有客观数据指导？TEG,6,根据血小板ADP抑制率选择手术时机-韩国亚洲人群的研究,入选标准：拟行CABG患者，给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/天，持续1周以上；排除标准：LVEF1.4mg/dL100例患者入选，分为2组，各50例，其中1组使用阿司匹林（氯吡格雷）至术前1天；另一组使用至术前3天,7,Kwak et al.JACC Vol.56,No.24,2010:19942002,根据血小板ADP抑制率选择手术时机,按术前患者检测ADP抑制率的高低，分为三组,8,Kwak et al.JACC Vol.56,No.24,2010:19942002,根据血小板ADP抑制率选择手术时机,输血及手术探查的标准：研究终点：术后出血和输血需求与氯吡格雷对血小板的抑制率之间的关系；,9,Kwak et al.JACC Vol.56,No.24,2010:19942002,根据血小板ADP抑制率选择手术时机,研究发现术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性。,10,Kwak et al.JACC Vol.56,No.24,2010:19942002,术前血小板抑制率最高的组，其24h出血量最大，需要浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆的病人也显著增高,根据血小板ADP抑制率选择手术时机-以抑制率70%作为分界,11,ROC曲线分析表明：以氯吡格雷血小板抑制率为70%作为预测临床输血的最佳临界值，敏感性为77.8%，特异性为75.0%。因此对于既往给予抗血小板药物治疗的患者，可以采用TEG plateletmapping来选择手术时间，减少出血风险,Kwak et al.JACC Vol.56,No.24,2010:19942002,如何利用MAADP来选择手术时机,入组59例拟行CABG的患者，术前给予阿司匹林和/或氯吡格雷治疗，其中25例仅给予阿司匹林做手术前立即给予TEG Platelet mapping，观察术后24小时的失血量；术后发现9例患者失血倾向高，24小时胸导管引流量为1216310ml；而50例患者失血倾向较低，24小时胸导管引流量为576155ml；比较两组间普通凝血检测及TEG各指标间的关系,12,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37(2010)13671374,术前传统监测及TEG各指标与术后出血风险的相关性,13,传统检测,高岭土,血小板图,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37(2010)13671374,利用ROC图形选择最合适的MA ADP的临界值,14,根据ROC图形，选择MA ADP42.5mm作为最合适的预测过多失血的临界值，敏感度为78%，特异性为84%。,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37(2010)13671374,根据MA ADP是否42.5mm分组，判断其失血及输血风险,MA ADP42.5mm时，失血量明显减少；输红细胞和血小板的量明显减少。,15,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37(2010)13671374,TEG在心外科的应用,术前评估患者凝血功能，是否合适手术术中监测肝素和鱼精蛋白的使用指导术中和术后血制品的使用；TEG分析术后出血原因，监测治疗效果,16,合理使用肝素和鱼精蛋白,17,TEG,肝素的作用未能完全逆转。,经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。,出血风险增加,Ann Thorac Surg 2006;81:1720 7,CPB手术中不同类型肝素及鱼精蛋白监测案例,18,CPB术前，给予肝素前，普通检测和肝素酶检测各项指标均无统计学差异在使用肝素后，普通检测与肝素酶检测相比，R时间，K时间明显延长，a角度下降，而MA值不变；此时ACT值上升。,Journalof Cardirhoraoc and VascularAnesthtwa,Vol 8,NO 2(April).1994:pp 144149,而在整个肝素化和给予鱼精蛋白的过程中肝素酶杯检测的变化不大,19,Journalof Cardirhoraoc and VascularAnesthtwa,Vol 8,NO 2(April).1994:pp 144149,在整个手术过程中，肝素酶杯的检测，R，k，a，MA值仅有比较小的变化；因此可以将肝素酶杯作为参照物，评估目前的凝血状态。通过鱼精蛋白使用后，普通杯和肝素酶杯测试的差别，判断是否需要增加鱼精蛋白的用量。针对ACT时间超过480S，普通TEG检测仅为一条直线的患者，也可以通过肝素酶杯检测来了解其凝血状态。,TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态,20,1.正常对照组；2.使用三种肝素，0.5 U/mL；3.使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶,Am J Clin Pathol 2000;113:725-731,TEG在心外科的应用,术前评估患者凝血功能，是否合适手术术中监测肝素和鱼精蛋白的使用指导术中和术后血制品的使用；TEG分析术后出血原因，监测治疗效果,21,Sina中心围手术期使用TEG指导成份输血-案例,前瞻性、随机对照研究105例心外科手术患者随机分为两组：TEG指导输血组常规方法指导输血仅在临床显著出血（3分钟内出血超过100ml）的情况下给予输血在红细胞压积25%的情况下，输红细胞。其余成分输血按照常规检测和TEG检测结果决定。常规检测及TEG检测时间点：术前基线状态CPB手术复温期给予鱼精蛋白后,22,Sina中心围手术期使用TEG指导成份输血-案例,23,Sina中心围手术期使用TEG指导成份输血-案例,Anesth Analg 1999;88:312-9,利用TEG指导输血的方法,Sina中心围手术期使用TEG指导成份输血-案例,研究结果：在给予鱼精蛋白后，TEG组发现有5例患者，出现肝素残留，额外给予鱼精蛋白术中和术后的成分用血量，TEG组明显少于常规检测组,25,Anesth Analg 1999;88:3129,因此多项指南推荐在围手术期使用TEG指导临床用血,英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用,26,TEG在心外科的应用,术前评估患者凝血功能，是否合适手术术中监测肝素和鱼精蛋白的使用指导术中和术后血制品的使用；TEG分析术后出血原因，监测治疗效果,27,术前检测血小板功能，血小板功能未被抑制 TEG图形正常,CKAAA,CKAADP,案例-基线(1),基线复温后肝素酶杯测试,案例-复温（2）,TEG图形正常，提示凝血功能正常血小板功能稍稍降低,Kaolin检测肝素酶杯检测,(无肝素残留,Rkaolin=Rheparinase)患者未出血,案例-给予鱼精蛋白后（3）,(无肝素反弹,Rkaolin=Rheparinase)患者出现了出血，什么原因？,案例-术后1小时（4）,Kaolin检测肝素酶杯检测,案例-手术原因出血,TEG显示：血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。排除vWF因子缺乏后，考虑为外科原因出血。,33,针对特定的患者，提供TEG检测的指导方案-心外科手术指导方案,34,Thank You!,
