68_3985392_甲状腺手术室疾病查房2014-8-1修改文件(2)_图文.ppt
甲状腺切除术,宁海第一医院手术室 徐莹莹,查房内容,查房目标,熟悉甲状腺手术常见并发症及治疗,了解甲状腺术后护理,甲状腺解剖概要,甲状腺甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺,甲状腺解剖,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状软骨,颈部肌肉解剖结构图,甲状腺解剖图,甲状腺血管解剖图,甲状腺功能及调节,甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素。甲状腺素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢，甲状腺素能加速全身细胞的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率。同时，对促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育也有重要作用,甲状腺的主要疾病,结节性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺腺瘤甲状腺炎甲状腺癌,手术的分类及适应症,分类 甲状腺囊肿切除、甲状腺全切或次全切除。适应症 全切适用于甲状腺癌及恶性淋巴瘤；次全切适用于（1）压迫气管、食管的单纯甲状腺肿；（2）结节性甲状腺伴有甲状腺机能亢进或有疑恶性变者；（3）较严重的甲状腺机能亢进，经药物治疗一年左右无效者。,常用辅助检查,甲状腺功能自身抗体影像学,T4,T3和rT3的分子结构,常见甲状腺疾病甲状腺功能检测结果,影像学,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT,病史-基本资料,患者 张惠萍 女 2年前在家无意间发现颈部肿块，约鹌鹑蛋大小，无疼痛，无咳嗽及声音嘶哑，无胸闷、气急，无寒颤、发热，无怕热、多汗，无心悸及活动后气促，无突眼，无明显情绪性格改变，无食欲增加，无下肢水肿等。曾于当地医院就诊查B超提示甲状腺结节，定期复查。今为求手术治疗来我院，门诊拟右甲状腺结节收住入院,一般情况 发病以来神志清，精神尚可，进食可，睡眠较好，体力尚可，大便正常，小便正常，近期体重无明显变化 专科检查：T36.8，P65次分，R17次分，Bp14588mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，颈静脉未见怒张。颈部正中环状软骨下可及2*2cm大小肿块，质地中等，边界清，无压痛，不随吞咽上下活动。双侧甲状腺未触及明显肿大及结节。,既往史,平素体健，有子宫肌瘤剔除术史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，否认“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。,CT,B超,术前宣教,交代术前注意事项（禁食禁饮，更换好手术衣裤；贵重物品、金属饰物妥善保管，勿带入手术室等）告知手术体位和麻醉中需要配合点告知手术中需使用较大口径的留置针，查看身体皮肤及血管情况了解患者的心里需求及诉求,巡回配合,检查该手术床、无影灯、体位架是否正常查看手术间的温湿度是否适宜检查负压吸引装置是否正常检查手术所需要的电设备（高频电刀及超声刀）是否正常，配件是否齐全准备体位所需用物：肩垫、头圈,巡回配合,通知工人持手术通知单接患者巡回护士核对患者身份后与病房护士逐项交接安置于手术床后再次核对身份，开放静脉将患者双侧肢体放于躯干两侧，用方布包裹（便于手术医生操作），贴好电极片，固定好约束带,巡回配合,手术医生、麻醉医生和巡回护士进行核查全身麻醉后，协助手术医生摆放颈仰卧位，双眼贴上眼贴保护眼睛做好术中快切标本的送检,洗手配合,常规用物准备：常规无菌腹包、手术衣，下腹包器械，4-0、3-0、2-0/T慕丝线，3-0 vcp772D(8根针）4-0可吸收线，10、11号刀片，电刀、吸引器皮管、100ml负压引流球、小有带等特殊用物准备：甲状腺特殊包、短超声刀,洗手配合,洗手护士常规洗手、穿手术衣后整理器械台检查器械的数量和完整性后与巡回护士清点手术用物用大纱垫垫手术切口两侧协助医生铺巾与巡回护士一起连接电刀、超声刀、吸引器等设备配合手术医生做手术并做好标本的规范管理,主要手术器械,手术步骤,全麻成功后，患者取仰卧位，肩部垫高头部过后仰位，颈部常规消毒铺巾，取颈根部弧形切口长约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，上下游离皮瓣，切开颈白线，打开颈前肌群，显露甲状腺 见右侧甲状腺多个结节，最大约1.51.0cm大小，峡部肿块约2.52.0cm大小，呈囊实性，质地中等。遂决定右侧甲状腺全切，峡部切除。先超声刀切除甲状腺峡部，游离右侧甲状腺上、下极与中静脉血管并双道结扎后离断，将甲状腺上极离断后翻起右侧甲状腺，予完整分离出整条喉返神经，暴露右侧上下甲状旁腺予保留，切除右侧甲状腺及峡部。送病理检查。,术中快切示“右甲状腺结节性甲状腺肿，局部出血囊性变，确切待常规。创面仔细止血，查无出血后创腔放置引流管一根，从切口引出。清点纱布器械无误，逐层关闭切口，结束手术。手术经过顺利，麻醉满意，术中出血少量，患者生命体征稳定，术后安返病房。标本大体见：右侧甲状腺多个结节，最大约1.51.0cm大小，峡部肿块约2.52.0cm大小，呈囊实性，质地中等。,手术操作图1,切开皮肤及颈阔肌分离皮瓣(刀片、电刀、皮肤拉钩、蚊氏钳。),沿颈白线分离颈前肌群，暴露甲状腺外包膜（电刀、皮肤拉钩、蚊氏钳）,手术操作图2,分离甲状腺外包膜（电刀、皮肤拉钩、蚊氏钳）,手术操作图3,分离甲状腺外包膜（电刀、皮肤拉钩、蚊氏钳）,手术操作图4,分离结扎甲状腺上极血管（超声刀、电刀、拉钩、分离结扎钳、蚊氏钳）,手术操作图5,ian,分离结扎甲状腺下极血管（超声刀、电刀、拉钩、分离结扎钳、蚊氏钳）,手术操作图6,探查、保护后犯神经（刀片、拉钩、蚊氏钳）,手术操作图7,分离并保护甲状旁腺,手术操作图8,切下甲状腺腺叶（超声刀、电刀、拉钩、蚊氏钳）,创面止血（电刀、拉钩）,手术操作图9,放置引流管,手术操作图10,手术操作图11,甲状腺手术常见并发症及治疗,主要并发症呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：出血、血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤急救：床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套,甲状腺常见并发症及治疗,喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：36月内恢复永久性,甲状腺常见并发症,喉上神经损伤内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低,甲状腺常见并发症及治疗,甲状旁腺误伤、误切手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙1020ml 静推口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万U/日甲状旁腺移植,甲状腺常见并发症及治疗,甲亢危象临床表现术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上）病人烦燥、谵妄，甚至昏迷常有呕吐和水泻,甲亢危象的治疗,10GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、电解质及酸碱平衡受体阻滞剂或抗交感神经氢化可的松，每日200400毫克，分次滴注镇静剂：鲁米那100毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射复方碘溶液 35毫升，口服,q68 h，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。降温：配合冬眠药物物理降温，至37左右吸氧心衰 毛地黄制剂，速尿,术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。以非手术治疗为主。腺体切除过多致甲状腺功能减退粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素,术后护理,加强术后观察和护理，密切注意病人呼吸体温、脉搏、血压的变化，如体温高、脉搏快，有发生危象趋势，应肌肉注射冬眠号暂禁饮食，静脉内补液，用抗感染药物。术后取头高30斜坡位23日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。,术后护理,注意术后声门水肿及呼吸困难的可能性常规做好随时进行气管切开术准备术后2448小时，夜间应加强监护甲状腺机能亢进病人，术后继续服用复方碘液，每日3次，第1日每次15滴，以后逐日递减1滴，直至每次5滴为止。,新进展,甲状腺手术方式的改进 内镜Miccoli术式 于胸骨切迹上一横指的颈横纹处，取中线对称的1.5-2.5cm，利用拉钩和提吊器所形成的的手术空间插入内镜（无需充气），用小型器械和超声刀完成手术。优点：手术时间短，疤痕小，创伤小，术后疼痛小，住院时间短。,Thank you!,禁禁,
