ICU重症监护.ppt

I C U,2/60,ICU概述,1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,3/60,ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。铁肺(iron lung)应运而生。50年代，英国呼吸重症监护治疗病房(RICU)。1961年美国麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,4/60,铁肺重症监护病房的最早尝试,5/60,ICU的分类,综合性ICU(general ICU)、专科ICU SICU外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科ICU(pediatric ICU)心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房(IICU),6/60,ICU设置,500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10%一个ICU812张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度241.5，相对湿度50-60。,7/60,中心ICU病房,8/60,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)。,9/60,监护仪,心功能监测系统,10/60,心电图机,11/60,便携式血气电解质肾功检验仪,12/60,呼吸机,13/60,除颤器,14/60,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,15/60,制氧机,血氧饱和仪,16/60,ICU人员结构及护士要求,ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名ICU医生与病人之比为12:1。ICU护士长12名ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,17/60,ICU基本功能,有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力,18/60,ICU收治对象,严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；循环失代偿需药物或设备维持；呼吸衰竭需用呼吸机者；严重水电解质酸碱平衡失调；麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者,19/60,重症监测技术,血流动力学的监测呼吸功能的监测脑功能监测,20/60,血流动力学的监测,Hemodynamic monitoring无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管,21/60,心率(heart rate,HR),正常值60-100次/分临床意义判断心输出量(CO)CO每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。RppHRSBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加,22/60,动脉压(arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点:无创方便。缺点:血压过低时测不出,“血压为零”？动脉穿刺插管直接测压:,23/60,动脉穿刺插管直接测压,动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点:有创，技术及设备高常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp),24/60,中心静脉压(central venous pressure,CVP),CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为510cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。适应症:监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。,CVP置管,途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,26/60,CVP注意事项,注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素:病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,27/60,心电图Electrocardiogram,ECG,应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭,28/60,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,29/60,Swan-Ganz导管,1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管，即Swan-Ganz导管=肺动脉导管=肺动脉漂浮导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。全长110cm，每10cm有黑色环形标记。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。,30/60,Swan-Ganz原理,心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置,31/60,ECG监测的方法,心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择,32/60,SwanGanz导管适应证,ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。,33/60,Swan-Ganz导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,34/60,床边盲目置管,就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。,漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压,35/60,Swan-Ganz导管并发症,心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染,36/60,Swan-Ganz导管注意,置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。,37/60,漂浮导管应用,肺动脉压(pulmonary arterial presssure,PAP)反映右心室后负荷。肺动脉高压症时，右心输出量减少。平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure,MPAP)正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,38/60,漂浮导管应用,肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值为0.81.6kPa。近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.671.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。,39/60,心输出量(cardiac output,CO),正常值46L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，肺动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。,心功能曲线,利用CO进一步计算:心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力,40/60,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.53.5L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为17602600dynesec/cm5m2。肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225dynesec/cm5m2。,41/60,Hemodynamic monitoring,左心室做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2CI动脉血氧含量(CaO2)正常值520720ml/minm2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为2232%。,42/60,呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。,43/60,呼吸运动的观察,呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸,44/60,呼吸功能测定,肺容量测定潮气量(tidal volume,VT)补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸气量(inspiratory capacity,IC)补呼气量(expiratory reserve volume,ERV)残气量(residual volume,RV)功能残气量(functional residual capacity,FRC)肺活量(vital capacity,VC)肺总量(total lung capacity,TLC),45/60,潮气量(tidal volume,VT),指平静呼或吸的气体量。成人约400500ml(57ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。,46/60,肺活量(vital capacity,VC),指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值3070ml/kg。15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。15ml/kg为撤掉呼吸机指标。,47/60,肺通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。,48/60,通气功能测定,每分通气量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA=(VTVD)RR，正常值70ml/s最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmne of dead space,VD)VD/VT正常值0.20.35。VD/VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。,49/60,脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO2监测的影响因素正常值96100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。,50/60,呼气末C02监测PETC02,expiratory C02monitoring，PETC02主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.55)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。PETC02正常值3545mmHg,51/60,常用血气分析指标,pH:7.357.45 PaO2:10.713.3kPa(80100mmHg)PaCO2:4.536kPa(3545mmHg)实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24)。ABSB:呼酸，ABSB:呼碱，AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸。缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmHg。碱剩余(BE):-3+3mmol/L。阴离子间隙(AG):正常值16。,52/60,体温监测,正常体温口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37直肠温度36-37.5测温部位:直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类(口腔温度)低热37.4-38，中等高热38-39高热39-40(41)，超高热40以上(41以上),53/60,脑功能监测,颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、PEEP病人影响因素:PaCO2、PaO2、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压脑电图脑血流图脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定,54/60,肾功能的监测,尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功能检测肾浓缩-稀释试验酚红排泄率(PSP):15min25%，2h55%尿/血渗透压比值肾小球功能检测肾小球滤过率(GFR)血浆肌酐(SCR)正常值83-177mol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),55/60,胃肠功能的监测和支持,胃肠功能测定仪胃肠测压仪食管24hPH监测仪胃电图胃动素(motilin,MTL)胃肠通过时间测定肠粘膜PH值监测,56/60,肝功能的监测和支持,有黄疸一般检测:血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X测定。溶血性黄疸:网织红细胞计数和红细胞脆性试验。肝细胞性或阻塞性黄疸:钡餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。肝细胞受损检测:空腹血糖，血氨，转氨酶。无黄疸磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。,57/60,重症治疗方法:氧治疗,氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压(PAO2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。适应症:低氧血症，PaO2 70mmHg。SpO2 90%氧疗方法:低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(FiO2不稳定)。高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(FiO2稳定)。,58/60,机械通气:人工气道,人工气道:气管插管气管切开人工气道适应症:上呼吸道梗阻气道保护性机制受损清除呼吸道分泌物提供机械通气的通道,59/60,机械通气:呼吸机,适应症:外科疾病及手术后呼吸支持术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗气体交换障碍呼吸肌活动障碍,60/60,机械通气:模式,控制通气(CMV):辅助/控制通气(A/CMV):间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV):压力支持通气(PSV):呼气末正压通气(PEEP):呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参数、撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。,