中国后循环缺血I共识李焰生.ppt

中国后循环缺血专家共识解读中国后循环缺血专家共识组上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生 教授,中国后循环缺血专家共识,后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm.不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主,25%双侧对称,后循环缺血的认识、定义和意义,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识、定义和意义,后循环缺血的认识历史关于TIA的机制血管痉挛微栓子栓塞血管狭窄(颈动脉系统)临床表现波动,易后继梗死 推测供血动脉狭窄/阻断,依靠侧支循环,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识、定义和意义,后循环缺血的认识历史新概念(1950s)颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足(VBI)可见经典的VBI概念有两个含义:临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识、定义和意义,后循环缺血的认识历史70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识现状80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况PCI的最主要机制是栓塞无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI,后循环缺血的认识、定义和意义,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识现状1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),后循环缺血的认识、定义和意义,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的定义和意义PCI就是指后循环的TIA和脑梗死其同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作,后循环缺血的认识、定义和意义,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的发病机制和危险因素,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的发病机制动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：血栓形成,动脉源性栓塞;大动脉狭窄和闭塞引起低灌注较少。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑,后循环缺血的发病机制和危险因素,中国后循环缺血专家共识,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等(stroke 2000)1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查;全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查结果:347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影像皆不能确定者;梗死最常见部位在远端;梗死最常见原因是栓塞,小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞,中国后循环缺血专家共识,单个最可能诊断,频率,407例患者的卒中机制诊断,中国后循环缺血专家共识,椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位,ICVA是容易发生狭窄的部位ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位,但因有双侧供血,故很少引起低灌注性梗死4748例卒中血管造影中,18%右侧及22.3%左侧有一定程度的起始段狭窄,基底动脉,颅底,锁骨下动脉,椎动脉,颈5/6横突孔,枢椎,有狭窄(50%)动脉的分布(n=260),中国后循环缺血专家共识,156例脑栓塞患者的梗死部位分析,中国后循环缺血专家共识,椎动脉狭窄,最大的椎动脉病前瞻随访研究(Cleveland Clinic)中:96例经血管造影证明的有50%以上狭窄,89例为起始处狭窄 并不与PCI有明确的关系,在44例椎动脉颅内端狭窄(可合并基底动脉狭窄)者中,38例有PCI症状中国人和黑人多见,中国后循环缺血专家共识,椎基底动脉系统不同部位卒中的发病机制:A 动脉粥样硬化D 动脉夹层E 栓塞,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的危险因素PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等,后循环缺血的发病机制和危险因素,中国后循环缺血专家共识,NEMC-PCR 87例基底动脉阻断患者的危险因素分析,BA病变 广泛后循环病变BA栓塞 总体(n=39)(n=36)(n=12)(N=87)年龄,岁(m SD(范围)60.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.4 61.2 17.5性别 男性29 23 7 59 女性10 13 5 28危险因素 高血压25(64.1)27(75.0)6(54.5)58(66.7)糖尿病13(33.3)14(38.9)0 27(31.0)吸烟16(41.0)7(19.4)3(27.3)26(29.9)高脂血症18(46.2)14(36.1)2(18.2)33(37.9)口服避孕药0 0 2(40.0)2(7.1)CAD 10(25.6)17(47.2)2(18.2)29(33.3)PVD 8(20.5)7(19.4)1(9.1)16(18.4)卒中史11(28.2)11(30.6)2(18.2)24(27.6)无危险因素5(12.8)1(2.8)3(27.3)9(10.3),中国后循环缺血专家共识,我科216例MRI明确的PCI患者的危险因素分析(与NEMC-PCIR资料对比),年龄,岁(m SD(范围)69.3 11.361.2 17.5性别 男性67.567.8危险因素%高血压76.966.7 糖尿病36.631.0 吸烟18.5 29.9 高脂血症30.1 37.9 口服避孕药-7.1 CAD 22.2 33.3 PVD-18.4 卒中史26.027.6无危险因素-10.3,中国后循环缺血专家共识,单病灶与多病灶患者的危险因素对比,中国后循环缺血专家共识,单侧病灶与双侧病灶患者危险因素对比,中国后循环缺血专家共识,腔隙梗死组与非腔隙梗死组危险因素对比,中国后循环缺血专家共识,分组标准,根据患者的头颅MRI显示病灶部位不分为A组:近段组,指延髓、小脑后下动脉分布区B组:中段组,桥脑、小脑前下动脉分布区C组:远段组,小脑上动脉分布区，大脑后动脉分布区(中脑、丘脑、枕叶及颞叶)D组:混合组,上述任何2组或以上同时受累,中国后循环缺血专家共识,不同部位梗死患者危险因素对比,中国后循环缺血专家共识,ECVA狭窄/阻断的病因,最重要原因是动脉粥样硬化其他少见原因椎动脉夹层血管炎(巨细胞动脉炎)偏头痛纤维肌发育不良颈椎外伤(推拿),骨质增生或压迫凝血异常,中国后循环缺血专家共识,颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因传统的临床思维:以经验和实验假设为指导现代的临床思维:以临床证据为指导,后循环缺血的发病机制和危险因素,中国后循环缺血专家共识,血流速度快=VBI,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病,中国后循环缺血专家共识,质 疑,老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和系统情况眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!,中国后循环缺血专家共识,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age 15,57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,中国后循环缺血专家共识,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847,中国后循环缺血专家共识,颈椎病不是VBI的主要病因,尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化 颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的临床表现和诊断,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),drop attack(跌倒发作),dystaxia(共济失调),后循环缺血的临床表现和诊断,87例基底动脉病患者的临床表现症状和体征组A(n=39)组B(n=36)组C(n=12)总体 87意识障碍6(15.4)7(19.4)3(25.0)16(18.4)偏瘫21(53.8)17(47.2)6(25.0)44(50.6)四肢瘫痪3(7.7)0 2(16.7)5(5.7)真/假性球麻痹32(82.1)27(75.0)5(41.7)64(73.6)小脑体征19(48.7)22(61.1)2(16.7)43(49.4)头晕/眩晕19(48.7)25(69.4)3(25.0)47(54.0)恶心12(30.8)16(44.4)2(16.7)30(34.5)感觉异常19(48.7)14(38.9)1(9.1)34(39.1)耳鸣/听力异常2(5.1)5(13.9)0 7(8.5)眼动异常17(43.6)17(47.2)5(41.7)39(44.8)瞳孔异常1(2.6)2(5.6)1(8.3)4(4.6)头痛16(41.0)16(44.4)4(33.3)36(41.4),中国后循环缺血专家共识,216例MRI明确PCI患者的临床症状,中国后循环缺血专家共识,216例MRI明确PCI患者的临床体征,后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见综合征：后循环TIA 小脑梗死(PICA,AICA,SCA)延脑外侧综合征(Wallenberg综合征)基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征(TOP综合征,Anton综合征)闭锁综合征 Weber综合征 大脑后动脉梗死 腔隙性梗死:脑桥(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征),丘脑外侧(纯感觉性卒中）,后循环缺血的临床表现和诊断,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的主要临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%)。单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,后循环缺血的临床表现和诊断,中国后循环缺血专家共识,1/5成人有头晕,包括眩晕,晕厥,晕厥前,焦虑,无力在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性;其中40%为不明原因,可能主要是偏头痛在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%持续时间长的单纯眩晕(可伴听力减退)几乎只见于糖尿病患者,为内听动脉闭塞,头晕/眩晕与VBI的关系,中国后循环缺血专家共识,1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析,中国后循环缺血专家共识,708例连续头晕门诊患者的病因分析,中国后循环缺血专家共识,神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,中国后循环缺血专家共识,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 BRANDT 2005,中国后循环缺血专家共识,头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现,62%在病程中表现为单独的症状)VBI很少以此为唯一的表现,NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕 反复发作的长期的眩晕不是VBI 头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现,头晕/眩晕与VBI的关系,中国后循环缺血专家共识,总结84例由VBI导致的眩晕,其中42例为梗死,42例为TIA:15-20%以头晕/眩晕起病,头晕/眩晕与VBI的关系,Grad and Baloh,Arch.Neurol(1989),中国后循环缺血专家共识,VBI的常见表现是头晕/眩晕头晕/眩晕的常见病因不是VBI,头晕/眩晕与VBI的关系,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的评估和诊断 详细的病史和神经系统检查是诊断的基础。仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素 注意了解血管性危险因素 注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查 对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕,后循环缺血的临床表现和诊断,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的评估和诊断 对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查,DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大。应积极开展DSA、CTA、MRA和血管多普勒超声检查,各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。TCD检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查,后循环缺血的临床表现和诊断,中国后循环缺血专家共识,评估:经颅多普勒超声,美国神经病学会治疗与技术评估委员会报告 Neurology 2004;62(9):1468,中国后循环缺血专家共识,TCD的优势:非创伤性可床边进行 可方便重复或连续进行检查 经济价廉无需对照剂,故无过敏反应TCD的局限:只检查部分节段的颅内大血管的脑血流速度发现提示近断血流动力学性或远段阻塞性病变的间接效应(异常波形特征)对某些特异情况价值大,中国后循环缺血专家共识,Summary of findingsIntracranial Steno-Occlusive Disease,中国后循环缺血专家共识,Recommendations for future research,Intracranial Steno-Occlusive Disease:More data are needed to define the ability of TCD to detect/=50%stenosis of major basal intracranial arteries vs.MRA and CTA.Once MRA and CTA are validated,the determination of the relative value of each technique for specific vascular lesions which may influence patient management.The ability of TCD to predict outcome in vertebrobasilar distribution stroke,if any,requires study.The value of TCD in the prediction of hemorrhagic transformation of ischemic infarction needs confirmation in well designed studies of patients who do and do not receive anticoagulation or thrombolysis.,中国后循环缺血专家共识,我国的VBI的诊断标准,眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发；眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等；病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。中华神经精神杂志 1988;21:14,中国后循环缺血专家共识,50岁以上发病；突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；辅助检查可见阳性结果。,我国的VBI的诊断标准,未经研究证实的非特异诊断!,中国后循环缺血专家共识,日本的VBI诊断标准,神经系统症状:偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合 颅神经症状:复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等发作频繁，每次发作症状易变,中国后循环缺血专家共识,美国的VBI诊断标准,运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损共济失调、不伴眩晕的平衡障碍眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍*以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI,中国后循环缺血专家共识,不同诊断标准的比较,国内未明确是TIA国际已明确是TIA国内强调眩晕国际强调后循环,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的防治,中国后循环缺血专家共识,急性期治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南,后循环缺血的防治,中国后循环缺血专家共识,病例号/年龄/性别 主要表现间隔时间治疗前NIHSS 3月的(分)评分MRS 1/78/F 偏瘫,缄默 300 18 62/58/M 偏瘫,凝视麻痹,双巴氏征(+)180 21 13/50/F 眩晕,共济失调偏瘫,构音障碍380 11 14/50/M 眩晕,眩晕,复视210 24 25/79/F 眩晕,双侧眼运动麻痹310 12 06/65/M 眩晕,意识异常,瞳孔异常120 34 37/53/F 眩晕,共济失调偏瘫,构音障碍195 5 18/51/M 昏迷,四肢瘫,双面瘫330 27 19/41/F 眩晕,复视140 3 510/72/M 意识异常,眼震,偏瘫345 15 611/80/M 偏瘫,缄默 170 15 112/80/F 昏迷,垂直凝视麻痹150 20 413/73/F 偏瘫,缄默180 17 314/70/M 失命名,失语,alexia,同向偏盲205 6 115/62/M 偏瘫,意识障碍300 20 516/61/M 共济失调偏瘫,构音障碍165 13 317/64/M 眩晕,意识异常,偏瘫330 16 118/49/M 感觉缺失,听力减退300 11 2,椎基底系统急性梗死的rtPA治疗经验NEUROLOGY 2004;62:1854,中国后循环缺血专家共识,50例急性基底动脉闭塞的静脉溶栓治疗JAMA 2004;292:1862,中国后循环缺血专家共识,中国后循环缺血专家共识,椎基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗Neurologic Critical Care 1996;24:1729,基底动脉闭塞者12-24小时内仍可考虑使用动脉内溶栓,中国后循环缺血专家共识,预防处理参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查诊断明确者应进行抗栓治疗单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用应探索血管成形支架术的疗效,后循环缺血的防治,中国后循环缺血专家共识,宣传教育 应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念和知识，不再使用VBI概念 应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断 应正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。,后循环缺血的防治,中国后循环缺血专家共识,有关后循环缺血的几个重要认识,中国后循环缺血专家共识,有关后循环缺血的几个重要认识,PCI包括后循环的TIA和脑梗死 PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因 头晕/眩晕是PCI的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI 对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致,