美国ESI集团项目介绍 -2- 中国医改配套解决方案.ppt
美国ESI集团（Express Scripts Inc.）,医药福利管理(HBM)项目介绍(Health Benefit Management)第二部分：中国医改配套解决方案,位于美国密苏里圣路易斯的公司总部,中国目前正值一个医药福利管理高速发展的关键点,美国,快速发展期,1980,2000,2010F,1990,中国,商业模式完善并迎来快速发展动力,专业医药福利管理公司诞生，并经历长期探索商业模式,市场发展的契机医疗支出的增长速度超过GDP的增长速度药品费用的支出已经无法控制药品产业链的低效环节不断增长，且无法控制政府开始重视，并尝试制定新政策IT科技的发展达到了一定水平,商业模式的不停完善,目前中国医疗市场的现状与美国80年代情况类似中国如能引进国外先进模式，则可跳过长期探索及完善过程，直接进入快速发展期,医疗支出占GDP的比重%,7%,20%,快速增长的动力IT科技的突破性发展商业模式已经成熟,新医改中医药福利管理面临的重点工作,医疗保险全覆盖强化监控,不断完善支付制度提高经办机构的管理能力和工作效率整合信息系统,推行”一卡通”，实现跨地区、跨省市接转管理&支付,医改重点的落实中存在许多难点,建立健全基本医疗保障体系,建立国家基本药物制度,推进公共卫生服务改革,推进公立医院改革试点,建立共享的医疗卫生信息系统,达到医保全覆盖,对如何高效管理和使用医保基金,提高经办机构基金管理水平和效率提出更高要求强化医疗保障机构对医疗服务的监控作用，急需建立完善的支付制度，建立对医疗服务机构激励与惩戒并重的约束机制 建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，缺乏基于实证的药品评价系统,制定并出台临床基本药物应用指南和基本药物处方集,但缺乏配套措施实现医疗服务标准化,规范医生诊疗行为不迟于2009年12月份，基本药物制度实施，实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，实行零差率销售,需要进一步明确药品采购和配送细则,实现居民健康档案规范化,构建乡村和社区卫生信息网络平台,缺乏明确方案能够充分挖掘采集上来的数据,进行有效分析,为搭健公共卫生服务平台提供有效的决策支持,推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格，缺乏成功方案来解决医院的资金来源和医生收入不合理的问题缺乏管理手段来优化医疗服务流程，提高服务效率，降低服务成本,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,推进医药卫生信息化建设,缺乏成熟的系统方案实现与医保管理系统、医疗机构信息系统、药品供应系统等的对接和信息共享,成功的医改解决方案必须建立在三大科学体系上,同时解决医改五大方面的问题（初稿）,医学科学,健康管理/疾病预防,公共健康/慢性病管理,病患教育,药品安全/合理用药系统,医保药品监测评价系统,临床路径,持续用药管理,电子处方,医务人员教育,医疗行业预测分析,医生/医疗机构激励机制设计,医生决策工具,事后审核,医疗费用趋势分析,医保和医院信息接口,实时医保费用审核,社保一卡通,医疗服务事先授权,分步治疗方案,医疗福利方案设计咨询,药品采购质量控制,药品集中采购/谈判机制,现金流管理,药品自动配送系统,信息科学,管理科学,公共卫生服务,公立医院改革,医疗保障体系,基本药物制度,医疗卫生信息平台,实施复杂度,低,高,药厂,病人,银行,医保局,大型经销商,小型经销商,小型本地经销商,医生,药房,药品,审计报销,递交报销单据,递交报销单据,过量开药,过度诊断和治疗并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案,如大量使用普药,1,2,流动资金管理效率低下,8,治疗,医院和药店的采购分散导致无法形成规模优势生产过程的无监督导致药品质量低劣,6,7,审核批准后付款,医保局缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，造成中间环节的非法返点,3,ESI将利用我们的核心能力帮助解决目前中国医疗服务领域中的低效环节,低效环节,解决方案,递交报销单据,监控医生行为并提供用药、诊疗方案等合理建议的实时医生决策工具推行临床路径，规范治疗用药建立基于临床效果和成本最优原则的药品评价系统,报销审核引擎/福利管理服务机构,通过客服中心或网站,通过客服中心或网站,通过客服中心或网站,通过医疗服务事先授权等事前审核手段筛选不合理的诊疗和用药,通过客服中心或网站,减少药品配送环节，由良好资质的分销商集中配送,小型经销商,大型经销商,整合医院药品采购需求，实行集中采购，并且控制药品质量,协助药品库存、应收/应付账款管理,由于缺乏完善的审核工具和监控手段，导致报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象,4,通过事前审核手段筛选不合理的诊疗和用药,分销层级过多，效率低下,5,提供一整套定制方案，满足管理部门的目标和要求,为管理部门提供的价值主张,提供的服务,基于循证的药品报销范围和临床路径自动和人工审核工具（治疗和药品）基于深入数据分析的医疗费用支付模式设计能力实时技术平台,与利益相符的评价机制 病患教育能力 改变行为的能力（所有关键利益相关方）供应链管理,药品报销范围和临床路径/指导方针（西药和中药）报销审核（追溯）基于报销的药品和临床路径医疗费用支付模式设计报销历史和病人历史健康档案分析价格/数量数据分析先进的临床项目和路径（追溯慢性病药品）预授权、分步治疗、西药和中药、药物交互作用,实时审核（财务和临床）资格和医疗费用支付模式报销定价临床项目医生处方决策工具根据诊断结果给予治疗方案及推荐药品 供应链控制 避免假药；采购真实性；药品质量认证多账户管理工具（CYC）规范的慢性病药品管理和邮购 先进的实时临床项目,医生病患报告卡医生评价系统医院评价体系病患教育 药品招标保证选择药品生产商的权利定价范围内的采购消费者行为学先进的医生和医院激励体系设计,福利管理知识,领先医疗信息技术,行为改变经验,随着硬件设施和医疗标准建设的推进，福利管理机构将从初期的事后审核服务开始，逐步落实各项服务内容,硬件设施建设,医疗标准建设,现在,本土化西方临床路径,处方集(试点版),临床应用标准(中药及西药)(试点版),药品临床应用和处方集标准(修改版),医院联网,医生工作站,基础数据交换,医保中心联网,数据编码(诊疗,诊断,药品),数据交换标准,获取医疗数据,协助谈判机制,医生支持机制,医保支持机制,病患教育机制,管理机制建设,持续用药系统,医疗服务事先授权,分步治疗方案,社保一卡通,药品自动配送系统,现金流管理,公共健康/慢性病管理,医生决策工具,医务人员教育,医疗福利方案设计咨询,医保药品监测评价系统,电子处方,医疗费用趋势分析,健康管理/疾病预防,药品安全/合理用药系统,药品采购质量控制,医疗行业预测分析,药品集中采购/谈判机制,医保和医疗机构信息接口,医生/医疗机构激励机制设计,临床路径,病患教育,医学解决方案,信息技术自动化,管理手段,事后审查,初级阶段,中级阶段,最终目标,实时医保费用审核,一、运用高科技管理工具，支持医保经办机构的管理工作1.医保费用审核系统2.医保费用预警监控系统二、提高社区及基层医院的诊疗水平社区医院诊疗支持系统三、支持公立医院改革，规范诊疗行为1.大型医院医生诊疗辅助系统2.医生诊疗行为跟踪评价系统,ESI在中国的项目目标：,一、大型医院医生诊疗辅助系统二、医生诊疗行为跟踪评价系统三、社区医院医生诊疗支持系统四、医保费用实时审核系统五、医保费用预警监控系统,拟在中国推出的五大服务系统：,服务对象：大型医院及医生目标：实现临床诊疗的规范化和标准化以及合理安全用药。系统功能：基于临床路径和临床用药指南，利用先进的信息技术和计算机系统，通过对患者的病史及临床资料进行综合复审，为医生提供实时的、更为安全、有效的诊疗和用药参考方案，辅助医生开展临床诊疗活动。,大型医院医生诊疗辅助系统,服务对象：医院内部管理部门及卫生主管部门目标：帮助跟踪和评价医生的临床诊疗活动系统功能：运用计算机系统，建立医生临床行为档案，对医生的临床诊疗行为、处方行为进行监测和报告，及时掌控和了解医生对临床诊疗标准、规范及用药指南等的遵从情况，并适时做出警示和干预。,医生诊疗行为跟踪评价系统,服务对象：社区医院和基层医务人员目标：帮助提高医疗服务水平系统功能：针对常见病和多发病，基于临床实证医学、诊疗标准和规范、用药指南等，通过计算机系统，提供诊疗和用药方案，帮助基层医务人员开展诊疗活动,社区医院医生诊疗支持系统,服务对象：医保经办机构和相关政府部门目标：对医保费用进行实时、科学、系统的审核，帮助医保部门从诊疗环节入手，增进医保基金的合理高效使用系统功能：运用先进的信息技术手段，结合权威的临床医学规范和标准以及保险政策等要素，对医保费用进行全面自动审核。同时，协助医保管理部门优化临床服务标准，完善医保政策。,医保费用审核系统,服务对象：医保管理部门目标：减少和杜绝医保基金使用中的欺诈、浪费和滥用系统功能：通过计算机系统的综合监测，对医保基金使用中的欺诈、浪费和滥用进行分析，包括趋势分析、流量流向分析、费用预测等，及时掌控医保基金的使用情况，并据此进行及时的警示和干预。同时，通过模拟计算变更支付范围、支付比例、支付方式，协助制定以及更新费用审核规则。,医保费用预警监控系统,临床/医疗产品功能介绍,相关产品,合理用药,事后审查实时医保费用审核电子处方,对西药及中药的临床效果进行评估,针对不同疾病，提供临床效果和成本最优的药品选择,药品评价系统,药品安全/合理用药系统,针对病人用药史进行系统化分析,自动筛选存在用药安全的处方并发出警示，例如交叉用药反应，过量用药，不符合年龄、性别的开药，诊断失误的用药等,临床路径,医生决策工具医务人员教育,集合目前世界最先进的、基于临床应用实证的临床路径准则,结合中国医疗习惯,对药品安全审核准则，治疗方案准则等关键准则进行编码,在医生决策系统等服务工具中应用,临床路径,医疗服务事先授权,分步诊疗方案,监控/管理最有可能出现滥用的诊疗项目,确保高成本药物被合理使用,鼓励病人在采用更高成本诊疗选择(步骤2)之前采纳低成本诊疗方案(步骤1),公共健康管理,医患教育医疗行业预测分析社保一卡通药品采购质量控制,健康风险评估和消费者行为改变计划,健康管理/疾病预防,疾病管理,慢性病用药管理,针对疾病的特定干预（评估，咨询服务）和 病患/医务人员教育推广就医及疾病指南,针对具体慢性病的情况，通过与病人定期沟通，鼓励病人根据处方持续用药,功能介绍,Drug A,Drug B,Drug C,药品临床疗效,医疗福利管理机构收集药品的疗效分析，临床诊疗指导原则，临床试验数据等资料,我们建议通过全面的、基于循证医学的疗效分析建立药品处方集,卫生局(医疗福利管理机构协助)负责组织医药专家根据药理学、药品安全性、有效性、剂量和相关药品比较对药品疗效进行评估,药品临床疗效,并且同时考虑药品综合经济成本的评估,医保局(医疗福利管理机构协助)根据不同厂家提供的初步投标价,结合药品集中采购联盟（医疗福利管理机构协助）商定的厂家给政府药品集中采购的返利确定最终成本,A,B,C,医疗福利管理机构综合考虑药品经济成本和药品临床疗效，确定药品在处方集中的优先顺序,医保局确定最终推荐药品目录，并征求医药专家意见,Drug A,Drug B,Drug C,选出物美价廉药品，并征求专家最终意见,单张处方药品成本,￥60,￥50,￥70,￥80,与权威机构全面合作,逐步实现临床路径和处方集的 标准化,组织国内医学专家组建工作组,开展现有ESI临床路径、处方集数据库的汉化工作收集国内相关的临床路径和药品处方集标准和最新研究组织中国医院协会,中国医药协会等权威组织专家,对初步汉化的临床路径与国内现有标准/研究结论进行对比论证，并作修订完成初步本土化的临床路径和处方集标准,初步本土化,总结试点经验 建立处方集/临床路径标准,参与国家标准建设推进地方试点,组织医学专家结合试点地区实际情况对初步完成的临床路径和处方集进一步修订组建试点地区项目组,开展地方试点参与中国医院协会国家药品处方集委员会的国家处方集标准制定参与卫生部医政司组织的全国临床路径标准制定根据医政司颁布的最新临床路径标准,更新ESI临床路径数据库,总结试点地区反馈意见和推广经验,修订ESI临床路径/处方集标准结合卫生部最新的临床路径标准/处方集资料,更新ESI数据库,保证数据库的权威性和先进性,配合医疗卫生信息化发展节奏,逐步推进硬件设施建设,医保中心实时联网,医保数据交换,搭建本地信息系统,医疗机构实时联网,医生工作站/手持设备系统建设,建立福利管理机构的本地系统平台和数据处理中心建立福利管理机构本地运营、服务中心包括客户服务中心（call center)、技术服务中心等,基本硬件设施支持事后医保费用审核服务,根据当地信息化发展程度和医保部门的实际需求，选择适合的实时联网方案有防火墙设置的公共网络连接(internet)VPN联网专用网络连接区域医疗卫生信息平台,实现医保和福利管理机构系统平台的实时联网，支持实时费用审查,根据当地信息化发展程度和医院对信息安全、系统稳定性的需求，选择适合的实时联网方案有防火墙设置的公共网络连接(internet)VPN联网专用网络连接区域医疗卫生信息平台,实现医院和福利管理机构系统平台实时联网，支持实时医生决策辅助系统区域医疗卫生信息平台支持地区内医疗卫生信息交换和共享,支持医院医生工作站建设开发HIS系统接口程序、嵌套医生辅助决策系统建立医生工作站与福利管理机构系统平台实时连接 根据医院发展需要建设医生手持设备系统（决策辅助/电子处方）无线网络覆盖,支持实时医生决策辅助系统数据交换提高医院信息化水平,核心内容,主要成果,促进医生诊疗、用药行为的规范化和标准化 提高社区及基层医院的医疗服务水平 提高医保经办机构的工作效率和医保基金使用效率 推动医药卫生信息化建设 使得信息统计更加真实、高效、便捷,为中国新医改力争做出五大贡献,项目的设计着眼于未来，通过提供综合解决方案和地方试点，力争建设医改新模式，实现全国推广。项目在地方试点的同时，将与国家卫生行政部门、医保管理部门以及与其相关的国家级科研单位、学术团体、行业协会、学术委员会等，保持紧密联系，使项目开发内容与国家医改进程及内容保持同步，及时将有关的国家级标准，结合应用到项目开发中，保证项目的领先性和可持续性。引入国际领先的管理理念和技术手段，结合国内合作伙伴丰富的业务运营经验，确保项目获得良好的实施效果。,中国项目的特点,福利管理服务机构,通过设立福利管理服务机构满足多方需求,实现共赢,选择经销商,选择生产商,提供就医指南和疾病指导提供慢性病管理服务提供病患教育，提高医嘱遵从率药品邮购业务,病人,BMI,卫生局,医保局,通过实时审核，筛选不合理诊疗，用药，减低医保报销成本，提高医保监管能力协助建立临床路径提供医疗费用趋势分析，帮助规划节省成本建立药品评价系统，协助药品处方集的制定辅助药品集中采购，确保药品的质量和安全分析医疗数据，为医保福利政策制定提供依据提供一卡通服务,支持医疗机构信息系统建设提供基于实证的医生决策工具，规范诊疗和用药设计与绩效挂钩的医生评估体系帮助建立电子处方系统，实现信息一体化,医院和医生,提供药品价格/数量数据分析预测协助药品库存管理，应收账款和应付账款管理，帮助改善流动资金建设药品自动化配送系统,项目实施进度初步规划,事后审核,硬件设施建设时间表,医学标准建设时间表,系统建设,临床路径，处方集,实时审核,系统平台建设,医保联网,医院联网,医保数据交换,医院联网试点,医保实时联网建设,三级医院联网,二级医院联网,医生工作站手持设备,现有标准汉化,处方集,现有标准汉化,临床路径,参与国家处方集标准制定，地方试点,参与国家临床路径标准制定，地方试点,总结试点经验，建立权威标准,总结试点经验，建立权威标准,2010Q4,2011Q1,2011Q2,2011Q3,2011Q4,2012Q1,2010Q3,2012Q2,项目立项,制定综合解决方案以达到全国医药福利管理典范,医疗管理部门与其他相关部门达成共识，推动医改,全国医药福利管理典范,提升管理效率,达到收支平衡,药品评价系统,慢性病管理跟踪分析,病患教育,事前审核系统,老年人疾病预防和健康保健管理,医保基金数据分析,个人医疗健康档案,关键重点领域,综合解决方案和 服务,目标,临床路径,标准化的信息平台,
