硝酸酯类药物静脉应用专家建议.ppt
,/MS-CV-15050410,临床中硝酸酯类药物治疗的剂量与疗程经验分享,GTN,ISDN,EB-PRM-037885,内容,硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用相关问题,/MS-CV-15050410,硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,急性冠脉综合征（ACS）急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期高血压急症冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期和经皮冠状动脉造影或介入术（PCI）中的应用,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,硝酸酯是非内皮依赖的外源性NO供体,硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,急性冠脉综合征,硝酸酯静脉应用改善急性心肌缺血的机制：,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,急性冠脉综合征,ACS时应用指证：发病48小时内，为控制心肌缺血、或为控制合并存在的高血压、心力衰竭，需持续静脉应用硝酸酯症状缓解后12-24小时可停止静脉用药ACS时静脉应用硝酸酯注意事项：与其他抗心肌缺血药物的关系：不能影响受体阻滞剂的使用钙离子拮抗剂的使用：已使用硝酸酯、受体阻滞剂，仍有心绞痛发作；考虑为痉挛性心绞痛下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期,硝酸酯改善心力衰竭作用机制：扩张静脉：降低前负荷扩张阻力血管：降低后负荷,A Roth.et al,Chest 1987;91:190-6,ISDN,EB-PRM-037885,急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期,静脉硝酸酯在心衰治疗中的定位：缓解症状及时使用改善心血管预后的治疗应用指证：ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜返流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,心衰指南推荐血管扩张剂：静脉硝酸酯 vs 硝普钠,心衰时静脉应用硝酸酯注意事项：硝酸酯 vs.硝普钠：硝普钠：不宜用于冠心病、肝肾功能不全心衰患者，导致冠脉窃血；可用于高血压伴心衰的患者硝酸酯：用于冠心病合并心衰患者、不伴有血压升高的心衰患者2.慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、心包压塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作,EB-PRM-037885,高血压急症,静脉硝酸酯常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者，因可引起颅内压升高、降低脑组织灌注压对于非ACS相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其它静脉降压药物,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,CABG围术期和PCI中的应用,CABG围术期易发生心肌缺血及高血压，可使用静脉硝酸酯控制高血压、缓解心肌缺血PCI中冠状动脉注射硝酸酯：缓解术中的冠状动脉痉挛缓解心肌缺血鉴别冠状动脉狭窄的性质：冠状动脉痉挛 or 动脉粥样硬化病变,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,内容,硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用相关问题,EB-PRM-037885,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,合理的静脉硝酸酯特点：迅速起效并达到稳态不易引起心动过速不易引起低血压半衰期较短，血药浓度方便控制,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,不同静脉制剂的药代动力学特点：硝酸甘油、硝酸异山梨酯静脉制剂为合理剂型；5-单硝酸异山梨酯（5-ISMN）静脉剂型缺乏合理性，应予以摈弃,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,R.M.Major et al.Clin Pharmacol.Ther.May 1984,35(5):653,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,5-ISMN静脉制剂缺乏合理性：起效慢于口服制剂,4mg/h iv.=1.5小时8mg/h iv.=0.5小时 20mg/h iv.=20mg po,EB-PRM-037885,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,硝酸酯类不同静脉制剂特点不同：不含助溶剂且为等张溶液的制剂临床应用更便捷且安全助溶剂无水乙醇：心脏抑制、心律失常、影响其他药物作用助溶剂丙二醇：呼吸、心脏毒副反应、乳酸性酸中毒、溶血、中枢神经系统抑制 等,中华人民共和国药典 1995,EB-PRM-037885,内容,背景硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用相关问题,EB-PRM-037885,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,初始应用：关注既往用药史低剂量起始密切监测血压、心率逐渐增加剂量至症状缓解或达到血压效应：正常血压者用药后血压较基线下降10%；高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg,EB-PRM-037885,硝酸酯类静脉应用剂量：心衰伴血压升高者，剂量一般较大；个别患者可能需要更大剂量文献报道硝酸甘油最大剂量用至640ug/min，硝酸异山梨酯最大用至50mg/h,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,静脉用药持续时间：病情稳定后，逐渐减少静脉用量，过渡至口服药物控制控制心肌缺血时：一般病情稳定后12-24小时逐渐停用控制心衰时：一般病情稳定后24-48小时逐渐停用；如病情反复，需重新静脉用药控制血压时：血压控制达到靶目标，口服药物起效时，可停用静脉药物停止静脉用药：逐渐减少剂量，避免出现症状反跳；一般硝酸甘油减量至5ug/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h可停用,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,内容,硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用相关问题,EB-PRM-037885,硝酸酯类静脉应用相关问题,正确处理药物疗效与耐药性的关系：疾病急性期，是否需要间断静脉用药以避免出现耐药？病情不稳定时，应主要考虑药物的有益治疗作用，持续静脉用药；病情稳定时，应避免耐药性的问题，尽早停用静脉用药，过渡至口服间歇给药如确需较长时间静脉应用，可通过联合用药（ACEIs、利尿剂、受体阻滞剂等）、增加硝酸酯剂量等减少耐药性避免过度应用及应用不足,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,药物的联合应用及相互作用：硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂：硝酸酯类不宜与5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂合用：西地那非、他达那非、伐地那非能否与3型磷酸二酯酶抑制剂合用，尚未有研究评价：米力农、氨力农静脉硝酸酯类与肝素的相互作用：硝酸甘油可降低肝素抗凝作用,硝酸酯类静脉应用相关问题,Brack et al.Postgrad Med J,1994;70:100-103.,*p 0.05,PTCA后 肝素+硝酸酯静滴,EB-PRM-037885,硝酸酯类药物的不良反应：头痛：最常见低血压：监测血压；低血压（收缩压110次/min时，应慎用高铁血红蛋白水平升高：重度贫血患者慎用,硝酸酯类静脉应用相关问题,硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,EB-PRM-037885,总结,硝酸酯类静脉应用是心血管急重症领域的重要治疗手段之一硝酸酯类具有剂量依赖性的扩张静脉、小动脉、冠状动脉的作用临床适应证包括：ACS、急性心衰/慢性心衰加重期、高血压急症以及CABG围术期和PCI中的应用硝酸酯静脉应用原则：低剂量起始，逐渐调整剂量至症状、体征改善或达到血压效应；既要避免应用不足也要避免应用过度；既要考虑疗效也要考虑耐药性不同的硝酸酯制剂在药代动力学、制剂特点、药物相互作用、不良反应等方面存在不同规范合理的应用是关键,讨论,EB-PRM-037885,谢谢！,
