甘露醇规范应用.ppt

甘露醇规范应用,玉林市第一人民医院重症医学科副主任医师 吴先荣,甘露醇的药理机制,20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163，是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。1、甘露醇的脱水作用：通过渗透性脱水作用，减少脑组织含水量。,甘露醇的药理机制,甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。,甘露醇的药理机制,2、甘露醇的利尿作用：静注甘露醇约10min产生利尿作用，23h达高峰。甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。,甘露醇利尿作用主要与下列作用有关：（1）甘露醇通过其渗透性脱水作用，可增加血容量，提高肾小球滤过率，产生利尿作用；（2）作用于近曲小管，减少钠的重吸收，促进水的排出而利尿；（3）作用于髓袢升支，抑制氯化钠的重吸收而导致肾髓质间质的溶质减少，间质渗透压下降。,（4）加之甘露醇还能促进PGI2的释放，可减少肾素释放，扩张肾血管，增加肾血流量，使肾髓质间质的Na+和尿素随血流进入血循环，进一步减少肾髓质间渗透压。当尿液流经集合管时，水的重吸收明显减少。,甘露醇的药理机制,3、增加肾血流量 甘露醇能扩张肾血管，提高肾小球滤过率，增加肾血流量，此作用与甘露醇促进PGI2分泌和减少肾素分泌有关。4、甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。,甘露醇的药理机制,5、甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。,甘露醇对电解质的影响,由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排钾保钠作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期使用或使用不当可导致水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。其原因有：（1）老年人脑血管病，特别是脑出血患者，大多有意识障碍，在送治过程中可能长时间未获得任何液体；,甘露醇对电解质的影响,（2）由于颅内压增高而引起频繁呕吐，可导致大量失水；（3）降低颅内压而常用强烈的高渗性脱水剂、利尿剂，使其体内水分排出体外的同时也丧失大量电解质。故老年人长期大量使用甘露醇必然导致水、电解质紊乱。,甘露醇对肾功能的影响,甘露醇对肾脏有双重影响，小剂量使肾脏血管扩张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可引起肾小管损害及血尿。1、甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用。急性肾功能衰竭早期，及时应用甘露醇，通过其脱水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改善肾脏缺血等。,甘露醇对肾功能的影响,2、甘露醇致肾功能损害 作用机制可能为：（1）高渗透压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后经肾小球滤过,使近球小管管腔内渗透浓度升高,致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解,被动吸收周围水分,引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭.,甘露醇对肾功能的影响,（2）生理性小管-小球反馈机制：远端肾小管（致密斑）是根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈作用的。小管液中排出的总溶质（电解质和非电解质）或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道的传入信号。,甘露醇可损害水和电解质溶质的重吸收（以髓袢为主，近端小管次之），从而使得到达远端小管的水和电解质（钠、钾的量）增多，从而刺激远端肾小管的感受器，引起强烈的球反馈，致使小球小动脉收缩，导致肾小球滤过率的下降而发生急性肾衰竭.,甘露醇对肾功能的影响,（3）甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩，肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰竭。(4)甘露醇作用的不连续或者用药期间入液量不足可能是导致急性肾衰竭的主要原因。从上述原因分析，甘露醇所致肾衰竭主要环节在于肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。,甘露醇对肾功能的影响,20%甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L，给药250ml可提高血浆渗透压65mOsm/L。当血浆渗透压超过330mOsm/L时就可因高渗血症而损伤神经组织和肾功能，而超过375mOsm/L时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。,甘露醇肾损的防治措施,在需要较长疗程甘露醇治疗时，应警惕ARF的发生。（1）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用35天左右即应减量。（2）剂量勿过大，每日总量勿超过1000ml。（3）滴速勿过快，控制在10ml/min。（4）对病情重者，可间插应用速尿。（5）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。,甘露醇肾损的防治措施,（5）加强实验室监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，以免加重肾损。(6)对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/次静滴，23次/d，以降低肾毒性。(7)如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。,甘露醇对心脏的影响,甘露醇对心脏的影响是双重的。甘露醇快速静点可增加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷增加时心室肌合成和分泌脑钠肽BNP增加，有利于心衰的治疗.(脑钠肽主要由心脏分泌的利尿钠肽家族的一员，由32个氨基酸残基组成的多肽,能调节血压和血容量的自稳平衡，并有利尿作用),甘露醇对脑卒中的作用机制,1、甘露醇治疗急性脑卒中的机制是通过渗透性脱水作用，减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用。甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、增加其再吸收，最终使脑脊液量减少而降低颅内压的作用。,甘露醇对脑卒中的作用机制,2、甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。,甘露醇对脑卒中的作用机制,3、甘露醇还有几种作用比渗透性脱水作用降低颅内压更为有效。（1）甘露醇可通过暂时的血容量增加作用使脑血流量增加，从而使血液稀释及血黏度下降，改变了细胞的变形性，这些作用促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少了脑血流量而使脑室内压下降。,甘露醇对脑卒中的作用机制,（2）甘露醇还可减少脑脊液的分泌和抑制其再吸收，最终使脑脊液含量减少，颅内压降低。上述作用，与甘露醇可直接或间接抑制醛固酮分泌有关：（a）直接作用：由于渗透性脱水增加血容量，刺激肾小球致密斑压力感受器，使肾素分泌减少，从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌；,甘露醇对脑卒中的作用机制,（b）间接作用：由于甘露醇的快速静点使心房和心室压力负荷增加，从而引起心房利钠肽和脑钠肽分泌增多。利钠肽的主要作用是拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。,甘露醇的药效特点,一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水降颅压作用可靠确实。,甘露醇的副作用,副作用：给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。能引起低钾，原有心功能不全者，易诱发心衰。血尿、肾功不全、肾功衰竭等。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。,甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应,一 急性肾功能衰竭:1、原因是：65岁以上老年人及原患有高血压、动脉硬化和糖尿病者，已有潜在的肾功能损害，且脑出血后全身应激性反应，使肾血流量发生变化，进一步影响肾脏功能。在此基础上使用甘露醇，容易发生“渗透性肾病”，又称为“甘露醇肾”。,2、甘露醇肾的诊断：老年人脑卒中患者甘露醇肾的诊断目前尚无统一标准，有学者认为：在应用甘露醇过程中出现无其他原因可解释的尿量减少和血尿，是甘露醇肾的早期表现，应引起重视。如出现少尿、氮质血症、稀释性低血钠和低比重尿即可确诊。甘露醇引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的。,3、甘露醇肾的处理及预防 老年人一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，改用其它脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。鉴于上述因素，对老年人急性脑卒中患者，使用甘露醇时应注意：,(1)原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇；(2)用药期间密切监测肾功能及尿常规；(3)禁用其它对肾有毒性的药物；(4)甘露醇用量不宜超过150g/d，输注速度以20%甘露醇1015 ml/min为宜。,甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应,二急性肺水肿抢救脑卒中患者严重脑水肿，用甘露醇是通过短时间提高血浆渗透压，使血浆与脑之间形成渗透压梯度，水分逆渗透压梯度从脑移向血浆经肾排出，达到脑组织脱水。因此要求快速静注，在30min内(抢救脑疝时要求在10 min内)注射完，才能达到预期效果。由此大量组织间液向血管内移动而明显加重心脏的前负荷，用药20min后其作用达高峰。,1、产生原因：老年人脑卒中甘露醇致急性肺水肿原因为：老年人原有器官功能明显衰退，并有不同程度的高血压和冠心病的基础，即原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急骤下降，肺循环阻力迅速增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力所致。,2、预防措施：(1)老年脑卒中者脱水治疗时，最好选用速尿与甘露醇交替，先用速尿以减少部分血容量；(2)甘露醇用量以每次0.250.5 g/kg为宜，可以获得和原来剂量相似的疗效，滴速相对减慢；(3)严格控制液体入量和滴速。急性期保持水的负平衡。（4）老年人脑卒中，事前可先加用强心甙类药，但并不一定能防止老年人发生循环衰竭。,甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应,三 高渗性昏迷甘露醇通过渗透性脱水达到降颅压的目的。传统的凭经验使用甘露醇脱水治疗，用量过大可造成高渗性昏迷。文献报道高渗性昏迷病死率可高达40%70%。不可忽视。,1、老年人急性脑血管病合并高渗性昏迷临床特点（1）多见于60岁以上老年人；（2）既往虽无明确的糖尿病史，但糖耐量低下或有轻型糖尿病；（3）脑卒中本身病情较严重；（4）多有用高渗性脱水剂诱发过程；（5）意识障碍程度与血糖,渗透压升高水平成正比。,2、发病机制：(1)老年人急性脑卒中发病早期应激性糖耐量下降。(2)老年人体内水分减少，且脑出血颅高压者每天液体入量限制在1500 ml左右。(3)抢救中输入大量高渗液(高渗糖、氨基酸、脂肪乳)及投用甘露醇、激素、利尿剂。所以对老年人脑卒中患者，脱水治疗时一旦出现意识障碍，既要考虑到脑卒中病本身恶化的可能，更要注意到高渗性昏迷发生的可能。,3、处理原则：老年人脑出血患者，甘露醇脱水治疗用量过大可诱发高渗性昏迷，用量不足达不到降颅压作用，指出临床上可根据血浆渗透压测定指导甘露醇的用量。当血浆渗透压在310mmol/L以上，特别是超过340 mmol/L，应减少或停用甘露醇，以防止发生高渗性昏迷、高渗性肾病。可改用作用缓慢的甘油脱水，如颅压持续升高，可采用外科手术去颅骨瓣缓解颅内高压，抢救生命。高血糖者辅以小剂量胰岛素治疗。,甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应,四、水、电解质紊乱和酸碱失调 老年人脑卒中时，高渗脱水剂和激素的应用可引起水、电解质紊乱。如不及时诊治，可使病情加重。,1、老年人脑卒中合并水,电解质紊乱,酸碱失调的发生机制：(1)老年人脑血管病,特别是脑出血患者,大多有意识障碍,在送治过程中可能长时间未获得任何液体；(2)因颅内压增高而引起之频繁呕吐,可致大量失水；(3)为降颅内压而常用强烈的高渗脱水剂,利尿剂,使体内水分排出体外的同时,也丧失大量的电解质。,2、预防措施：(1)临床医师应高度警觉,在老年人脑卒中的救治过程中,如再度出现嗜睡、昏迷,应考虑到水、电解质紊乱。(2)高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用,不应作为常规用药，更不宜长期使用；(3)脱水治疗时，应掌握和正确记录每天液体出入量,监测血液电解质,作为平衡水、电解质的参考。,甘露醇的滴速问题,滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。合理速度为10ml/min。,甘露醇的用量问题,1、甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点:临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。,甘露醇的用量问题,2、目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的,甘露醇的用量问题,3、用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。并要考虑其基础疾病。用量需个体化。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。,甘露醇的用量问题,4、试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间 5、使用时间：一般73天，个别严重者143天。合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。,甘露醇的反跳机理及防范措施,1、甘露醇的半衰期为(1.230.22)h，分布容积(Vd)为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。有学者研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。,甘露醇的反跳机理及防范措施,2、进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药11.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.650.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。,甘露醇的反跳机理及防范措施,3、颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kgmin)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。,甘露醇的应用要点,1、因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。2、脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。,甘露醇的应用要点,3、脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。4、脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。,甘露醇的应用要点,5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。,甘露醇的应用要点,6、甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。,甘露醇的应用要点,7、为达到甘露醇的最好疗效，用药速度十分重要，主张250ml液量宜在20min内滴入。用药后20min，颅内压开始下降，23h达高峰，其作用持续6h左右。当病人血浆渗透压330mOsm/L时，应停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。,甘露醇临床应用中的注意事项,1、预防内环境紊乱应定期观察有水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。,甘露醇临床应用中的注意事项,2、预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。,甘露醇临床应用中的注意事项,3、警惕过敏反应甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。4、注意其他不良反应给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。,脑出血时甘露醇的应用,脑出血时甘露醇的用药时机选择,1、不推荐甘露醇用作预防脑水肿。有脑水肿不一定有颅内高压；用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤；2、甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。,脑出血时甘露醇的用药时机选择,3、随着CT和MRI广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”。,脑出血时甘露醇的用药时机选择,4、从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需26小时，在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。,脑出血时甘露醇的用药时机选择,5、有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，2448小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。6、脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。,脑出血时甘露醇的用药时机选择,7、2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。,脑出血早期用甘露醇弊端,使病灶区脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。,脑出血早期用甘露醇弊端,对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。,脑出血早期用甘露醇弊端,颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。,甘露醇造成再出血的主要原因,甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大；,甘露醇造成再出血的主要原因,另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。,建议：脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。,24小时后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。,在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑外科会诊，如有手术指征，在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手术争取时间（欧美指南均强调如此）。若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间。,要求：脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊；如入院时出血量符合手术指征（如壳核30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊。,在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸；发病2小时以内者，每15分钟监测一次；发病26小时者，每30分钟一次；发病624小时者，每1小时一次。如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查CT，如血肿扩大，应及时请脑外科会诊。(4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时机，可直接送入脑外科；,脑卒中脱水剂的应用原则,脑卒中脱水剂的应用原则,(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。,脑卒中脱水剂的应用原则,(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，每日12次，以上两药可同时或交替应用。,脑卒中脱水剂的应用原则,（4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者，如出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压，建议在卒中后第1天采取降颅压措施并严密监护；存在恶性脑水肿危险者及时请神经外科会诊。,脑卒中脱水剂的应用原则,(5)单纯丘脑出血导致意识障碍者除外，此意识障碍为丘脑病变破坏所致，非颅高压引起。(6)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。(7)脱水剂一般应用57天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。,脑卒中脱水剂的应用原则,降低颅内压:一般脑出血后48小时水肿达高峰，维持35天或更长时间后逐渐消退，因此降低颅内压、控制脑水肿是治疗脑出血的重要措施。首选甘露醇，125/次，68小时/次静滴。但该药对肾脏有害，特别对多年高血压和/或糖尿病人，大多肾功能降低，更易发生损害，应引起高度重视。脑出血的颅压增高本身有压迫止血作用，对出血早期的清醒病人降低颅内压可能有害，过早使用甘露醇会加重脑出血，故对清醒病人8小时后应用甘露醇为好。,脑卒中脱水剂的应用原则,病情比较平稳者和/或糖尿病人可用甘油果糖250500/次，2次/日静滴。速尿2040/次，34次/日静注，也可使用10%血浆白蛋白50/次，12次/日静滴，作用较持久。为了达到快速平稳降压又减少药物对肾脏的损害，可交替使用甘露醇、速尿和/或甘油果糖和/或血浆白蛋白。同时，注意水、电解质平衡。3毫升以下的出血不必脱水治疗。,脑卒中脱水剂的应用原则,巴比妥类药物可以降低颅内压及清除自由基的作用，但需大剂量使用。倍他乐克有很好的降低颅内压的作用，与可乐定联用则更好，专家推荐能用美托尔最好。过度换气是降低颅内压最有效的方法，按需要间歇施行。激素：建议慎用，因为使用激素可能增加胃酸和蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌，引起或加重消化道出血，必须使用也要短期使用。,脑卒中脱水剂的应用原则,(8)避免应用低渗液体加重脑水肿，如5%或10%糖水；必要时可应用高渗盐水。(9)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等,急性颅脑创伤患者 甘露醇应用规范,甘露醇治疗已经成为临床治疗颅脑外伤患者的最基本方法之一，尤其是在急性期疑有或已经有颅高压的患者，临床医师都会经验性常规采用甘露醇治疗，甚至很长时间给予甘露醇治疗。由于甘露醇使用不当导致的严重不良后果也时常发生。因此我们应掌握甘露醇使用的指证、量效关系、脱水机理、可能副作用和注意事项。,甘露醇应用的指证,美国颅脑创伤救治指南明确规定：（1）颅内压ICP20mmHg、甚至有学者提出颅内压25 mmHg的急性颅脑创伤患者，为了尽快降低颅内压，才能使用甘露醇。,甘露醇应用的指证,对于我国大多数医院未采用ICP监测技术，如何规范甘露醇使用指证？可以通过动态CT扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判断ICP状态，特别是环池形态是反映颅内压状态的可靠指标。当急性脑挫裂伤和血肿导致脑占位效应时，应该使用甘露醇。,为什么提出ICP20mmHg的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人不应该使用甘露醇？因为实验研究表明，甘露醇降低颅内压主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用。由于挫裂伤脑组织的血脑屏障处于破坏和开放状态，血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并积聚，导致局部高渗，细胞外液量反而增多，导致脑挫裂伤局部水肿增加。所以，对于颅内压基本正常的急性颅脑创伤患者（ICP20mmHg）常规使用甘露醇会加重脑挫裂伤区域水肿、有害无益。,甘露醇应用的量效关系,美国颅脑创伤救治指南提出的甘露醇有效剂量为0.251g/kg/次，1次/412h。由于急性颅脑创伤患者的脑挫裂伤范围、部位和程度存在差异，颅内压升高程度差异、是否合并颅内血肿、有无全身合并伤和低血压、有无肾功能不全等多种因素影响甘露醇的用量。临床医师面对每一位急性颅脑创伤患者，都能正确选择甘露醇使用剂量是有一定困难。,选择甘露醇使用剂量的基本要求,临床医师正确选择甘露醇使用剂量的基本要求，根据颅压升高程度选择甘露醇剂量和使用次数.颅压升高越严重，甘露醇剂量越大；成人24小时甘露醇最大剂量1g/kg（按60kg计),q4h,1800 ml/d;最小剂量仅为0.25g/kg,75ml,Bid。因此根据患者颅内压情况每24小时甘露醇用量为150ml至1800ml；,选择甘露醇使用剂量的基本要求,根据患者血浆渗透压调节甘露醇用量。当患者血浆渗透压320 mOsm/L时，会造成血液浓缩、电解质紊乱、粘滞度增加，脑微循环障碍，加重脑损害和肾功能损害；甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳；,选择甘露醇使用剂量的基本要求,甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续滴注；儿童、老年、高血压病、肾功能不全、低血压休克的患者应该慎重使用。,甘露醇脱水机理和作用,目前甘露醇已经取代了其它渗透性利尿剂成为临床最常用的脱水剂。但是，关于甘露醇的确切作用机理或其发挥有效作用的机理尚有争议，甘露醇有可能对脑组织有两种截然不同的作用。,甘露醇脱水机理和作用,立即扩容作用可降低血球容积，降低血液粘滞度，增加脑血流量，增加脑氧携带。甘露醇的渗透作用在给药后1530分钟出现，即血浆和神经细胞间建立了浓度梯度。其作用约持续90分钟至6小时，甘露醇完全从尿中排出。在应用大剂量甘露醇、尤其是血浆渗透压320mOsm时，会发生急性肾功衰竭（急性肾小管坏死）的危险。,甘露醇脱水机理和作用,甘露醇可以增加血脑屏障开放，加上脑挫裂伤区域BBB破坏，甘露醇可以进入脑组织并积聚于脑组织内，因此在多次给予甘露醇后在脑组织中的积聚作用可能有害，它会引起反向的渗透梯度移位，增加脑的渗透压，因此会加重脑细胞水肿。当甘露醇在血液内循环较长时间时，如持续灌注甘露醇时，甘露醇在脑组织中的积聚作用最明显。因此甘露醇的应用应该为间歇给药，而不是持续静注。,甘露醇脱水机理和作用,美国学者比较了重型颅脑创伤ICP25mmHg、给予大剂量甘露醇与小剂量的甘露醇的疗效。结果发现两组患者ICP无显著差异。,甘露醇的副作用和注意事项,由于甘露醇临床应用十分普及，更应该重视它的副作用和注意事项。（1）甘露醇有增加红细胞膜的柔韧性、减少血液粘滞度的作用，当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒病人可引起头痛、视力模糊和眩晕等；甘露醇时程长（3天）会导致其脱水效果逐渐下降；,甘露醇的副作用和注意事项,（2）使用甘露醇时应监测血浆渗透压、电解质及血容量。血浆渗透压应该控制在315mOsm/L以下，不能超过320mOsm/L；（3）甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。（4）在同时使用速尿的患者，容易导致低钾。,甘露醇的副作用和注意事项,（5）对于重型颅脑创伤病人，根据中心静脉压监测，及时补充血容量；（6）在使用甘露醇时应注意其过敏反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。,甘露醇的副作用和注意事项,总之，甘露醇能有效地降低ICP、是目前降低颅内压的最常用脱水剂。对于颅内压320mOsm/L时应避免应用甘露醇。甘露醇使用剂量要根据患者的病情决定。间歇性快速静滴甘露醇降颅压效果优于持续静脉滴注给药方法。,甘露醇的应用误区,只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇静点，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。,甘露醇临床应用指导,最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa2.0kpa（5mmHg15mmHg），儿童为0.4kpa1.0kpa（3.0mmHg7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa(20mmHg)，作为需要进行颅内降压治疗的界值。,颅内压(ICP)监测临床意义,量化监测颅内压。了解颅内压容积代偿能力。早期发现颅内病变，早期予以处理。监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP9.3kpa12.0kpa。当ICP5.3kpa，CPP6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min8min可能进入植物生存状态甚至死亡。指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。提高疗效，降低死亡率。判断预后。,临床颅内压简易判断方法,急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。,下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。,血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低.,甘露醇静点要求,1、静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。2、甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。3、由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。,甘露醇静点护理问题及措施,如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。,甘露醇静点护理问题及措施,大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。,脑血压管疾病的 血压控制,美国成人缺血性卒中早期治疗指南（2007）,1、血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意见的资料是非结论性的或不一致的。许多患者在卒中发病后24 h内会出现血压自动下降。在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐采用谨慎的措施治疗高血压(I级推荐，C级证据)。存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予以治疗。,美国成人缺血性卒中早期治疗指南（2007）,2、对于血压升高但其他方面适合接受rtPA治疗的患者，在溶栓治疗开始之前应降低血压，目标值为收缩压 185 mm Hg、舒张压110 mm Hg(I级推荐，B级证据)。如果给予了降压药，医生应确定在rtPA治疗之前血压稳定在较低水平并在静脉rtPA治疗后至少最初24 h内维持在180105 mm Hg以下水平。,美国成人缺血性卒中早期治疗指南（2007）,3、在获得其他资料之前，一致同意接受其他紧急干预措施以再通闭塞血管(包括动脉溶栓治疗)的患者应遵循上述的血压推荐(I级推荐，C级证据)。,美国成人缺血性卒中早期治疗指南（2007）,4、一致认为血压明显升高的患者可降低其血压。合理的目标是在卒中发病后最初24 h内降低约15。必须进行这种治疗的血压水平还不清楚，但一致认为除非收缩压220 mm Hg或舒张压120 mm Hg，否则不应进行药物治疗(I级推荐，C级证据)。,美国成人缺血性卒中早期治疗指南（2007）,5 一致同意应寻找急性卒中时低血压的原因。低血容量应使用生理盐水纠正，可能会降低心输出量的心律失常也应得到纠正。6、不推荐伴有或不伴有静脉切开放血的血液稀释和血容量扩充用于急性缺血性卒中患者的治疗。,美国成人缺血性卒中早期治疗指南（2007）,7、不推荐血管扩张药，如己酮可可碱用于急性缺血性卒中患者的治疗(级推荐，A级证据)。8、在特殊情况下，医生可使用血管升压药以提高脑血流量。如果使用药物诱导高血压，推荐进行密切的神经系统和心脏监测。9、不推荐药物诱导高血压用于绝大多数急性缺血性卒中患者的治疗(级，级证据)。,美国成人自发性脑出血治疗指南（2007）,脑内出血（ICH）占卒中的1015，30天的死亡率为3552，且半数的