抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用图文.ppt

抗血小板药物及抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用,内 科 周诗晶15年3月,提 纲,前言抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用小结,1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心脑血管疾病*,感染和寄生虫疾病,癌症,外伤,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因构成比（）,*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病,心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1,心脑血管病的元凶-动脉粥样硬化血栓形成,一过性缺血发作缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死,间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死,缺血性猝死,选择正确、有效的对抗血栓形成的治疗方法是关键！,血栓类型与治疗选择,动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、聚集形成反映平台形成动脉血栓抗血小板治疗静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小抗凝治疗心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度亦然，更倾向于静脉抗凝为主,抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用,内 容,抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,常用药物类型,（1）抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑（培达）（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定（抵克力得）氯吡格雷（波立维、泰嘉）普拉格雷、替格瑞洛（3）血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药：替罗非班、阿昔单抗,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性5-HT多巴胺肾上腺素,内源性ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林（）,TXA2,血栓形成,潘生丁培达（）,阿司匹林（）,血管收缩,力抗栓,IIb/IIIa（）,激活,VWF,内 容,前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,ACS患者需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,ACS抗血小板治疗建议,首先，基于临床综合评估，正确诊断ACS其次，早期及动态缺血(GRACE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高（血管非完全性闭塞）（血管完全性闭塞）TNT(I)不升高 TNT(I)升高不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗（NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI),心肌损伤标志物（缺血程度不同）,心电图,急性冠脉综合征(UA/NSTEMI),临床推荐：所有患者立即口服阿司匹林300mg，然后以75-100mg/d长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症 拟行PCI的高危者，而出血风险较低的患者计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,NSTEMI-ACS的PCI,急性冠状动脉综合征(STEMI),临床推荐：立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d，禁忌者可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月,急性冠状动脉综合征(STEMI),需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无 复流和血栓形成的并发症高危险或转运PCI患者对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,STEMI-ACS的直接PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,择期PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI),临床推荐：如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月无出血高危风险的ACS患者，接受PCI氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后以75mg/d维持,PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG),临床推荐：CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗,-阿司匹林-非血运重建患者,ACS患者拟行CABG术前不停药不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,-氯吡格雷-非血运重建患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-非血运重建患者,出血危险较高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期),临床推荐：围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病),临床推荐：应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭),临床推荐：伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗,内 容,前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,卒中急性期,临床推荐：未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发病后尽早服用司匹林150-300 mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物对缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林,非心源性卒中,临床推荐：抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d)，对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100-300mg/d),心源性卒中(心脏瓣膜病),临床推荐：合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物对已规范口服抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗,心源性卒中(人工瓣膜置换后),临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林100mg/d，保持INR在 2.0-3.0,内 容,前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,心房颤动,临床推荐：卒中高危患者（CHADS2积分2），建议口服抗凝药治疗，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药中低危患者（CHADS2积分=1），建议服用口服抗凝药或阿司匹林低危患者（CHADS2积分=0）可不服用抗血栓药物已发生卒中的中、高危房颤合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）,心房颤动,卒中高危的房颤患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3-6个月，此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES者1年,内 容,前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,周围动脉疾病,临床推荐：对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心梗、卒中以及心血管死亡的风险，推荐长期用阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mgd踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离,内 容,前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,心脑血管疾病的一级预防,临床推荐：合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d:男性50岁或女性绝经期后高血压（血压控制到150/90mmHg）糖尿病高胆固醇血症肥胖(体质指数28kg/mz)早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）吸烟合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林,心脑血管疾病的一级预防,不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代,阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）,一级预防,AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南,2011女性心血管疾病预防指南,推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）,中国脑卒中一级预防指南2010印刷中,一级预防,内 容,前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板治疗出血风险评估和处理,临床推荐：用CJRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(50)对出血情况定义分类，根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板：小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施,血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L,不应输血,抗血小板治疗出血风险评估和处理,胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂行Hp检查，溃疡病活动期或Hp阳性者，先治愈溃疡病并根除Hp,抗血小板药物消化道损伤的处理,PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”,1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;118:1894-1909,质子泵抑制剂,阿司匹林,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷,降低上消化道出血风险,2008美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会(AHA)降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识3：PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗,PPI与氯吡格雷的相互作用,血小板反应多样性(VPR),临床推荐：VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异，对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因检测临床应用价值有限，不推荐常规进行可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测存在氯比格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险，新型P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择,抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用,抗凝治疗,抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治疗手段临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展,常用抗凝药物,肝素低分子肝素华法林,肝素（heparin）,肝素是直接抗凝血药物体内、体外均具有强大抗凝作用作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶 原时间抗凝机制由抗凝血酶（AT-III）介导用法：500u或70u/kg使APTT维持在正常值1.5-2.0倍,低分子量肝素（LMWH）,1970s发展的新型抗凝血药物抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT,低分子肝素与普通肝素,疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH+肾脏 皮下 体重 否 少UFH+内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多,低分子肝素比较,LMWH用药途径及部位,途径：皮下注射部位：上臂三角肌下缘 腹部,部位选择,为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm）左右交替注射2次注射点间距2cm注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位,不良反应,疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿,LMWH注射方法,将针头朝下,空气弹至药液上方，不用排气 用左手拇指、食指以5cm6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部,为什么不用排气？,由于低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成因此注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成,注射方法,注射毕停留10s?用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口3-10min?力度以皮肤下陷1cm为度,注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器，避免由于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生皮下出血的机会有文献报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血,用药后观察,对用药超过7d的患者应加强观察护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血,健康宣教,应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时处理,香豆素类（coumarins）,含有4-羟基香豆素基本结构的物质口服抗凝血药常用制剂华法林（warfarin）最常用长效抗凝药醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）双香豆素（dicoumarol）,药理作用,抗凝作用间接：香豆素类是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K循环长效：口服华法林后至少需要36-48小时才能表现出抗凝作用；停药后,各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复抗血小板聚集作用,维生素K循环与香豆素类,肝素与香豆素类比较,华法林,口服华法林抗凝治疗永久性房颤换机械瓣膜下肢静脉血栓,药理作用,是一种双香豆素类抗凝药是一种间接抗凝药物主要干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子、和,从而抑制血液凝固仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。药物半衰期受凝血因子的半衰期的影响，口服华法林后至少需要36-48小时才能表现出抗凝作用停药后，各凝血因子的合成也需一段时间，因此凝血功能也需多日后逐渐恢复,药代动力学,华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量,禁忌症,有出血倾向病人，如血友病、血小板减少性紫癜严重肝肾疾病活动性消化性溃疡脑、脊髓及眼科手术病人,使用方法,小剂量初始量从小剂量开始每日固定时间服用抗凝药如果漏服不能第2天服用双倍剂量个体化剂量应偏小体格小老年严重肾功能不全心力衰竭甲状腺功能亢进消化系统疾病,使用方法,严密监测INR指标达标范围：1.62.5（欧美指南推荐2.03.0）服用初期2周内，每34天需检查INR连续23次INR达标后，可每1周检测1次INR连续达标3次，每1月检测1次剂量调整：1/4片,饮食指导,保持饮食结构相对稳定可增加华法林的抗凝效果大蒜芒果木瓜,饮食指导,降低华法林的疗效富含维生素K的食物：酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子等,饮食指导,告知戒酒进易消化、少渣的饮食少量多餐不食过热、过硬、含丰富粗纤维及刺激性饮食,联合用药指导,增强华法林抗凝作用的药物阿司匹林水杨酸钠胰高血糖素利尿酸甲磺丁脲甲硝唑别嘌呤醇,红霉素氯霉素某些氨基糖苷类抗生素头孢菌素类西米替丁右旋甲状腺素对乙酰氨基酚,联合用药指导,降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠巴比妥类口服避孕药雌激素利福平维生素K类氯噻酮螺内酯皮质激素等,联合用药指导,不能与华法林合用的药物盐酸肾上腺素阿米卡星维生素B12间羟胺缩宫素盐酸氯丙嗪盐酸万古霉素等华法林与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用,INR异常升高处理（一）,INR和出血危险性密切相关。当INR4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加以下三种方法可降低INR：停用华法林治疗使用维生素K1输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,INR异常升高处理（二）,停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升高，INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，当INR10时需口服5mg维生素K1,长期服用华法林的并发症,出血是服用过量华法林引起的主要不良反应轻度出血口腔（牙龈）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血肿，眼球结膜下出血，镜下或肉眼血尿，呼吸道出血，月经增多或者黑便等严重出血为腹腔出血，脑出血等,长期服用华法林的并发症,消化系统：恶心呕吐腹部不适腹泻肝功能异常明显过量：可能发生肝脂肪变性伴脑病,长期服用华法林的并发症,其它因周围血管扩张，患者有“寒冷感”因肾小管内胆固醇栓塞，引起急性肾衰竭。妊娠初期用药可致畸妊娠晚期用之则能引起胎儿出血、死胎等男性骨质疏松性骨折、软组织坏死,出血预防护理,避免外伤：一旦出现外伤，若仅是皮外伤出血则多压迫止血，压迫时间要长些使用软牙刷或用棉球清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，不挖鼻孔，不搔抓皮肤保持大便通畅，预防便秘衣着柔软、宽大舒服静脉穿刺力求一针见血避免止血带捆扎过紧穿刺针拔除后压迫穿刺点5-10min吸氧患者氧疗注意保持鼻腔湿润避免长时间持续吸氧,出血风险,危险程度和抗凝强度有关。其它影响因素包括：-潜在的疾病-同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能 药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝 血因子合成的药物严重出血与高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关，75岁以上者INR需偏低INR3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗,非出血并发症,非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。发生于治疗的3-8天，由皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管内广泛血栓形成引起从低剂量应用华法林，同时给予治疗剂量的肝素，并在数周内逐渐增加华发林剂量。这一方法可以避免蛋白质C在凝血因子、减少之前突然降低，避免出现皮肤坏死,手术病人的抗凝治疗,多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（1.2）术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗,妊娠的抗凝治疗,华法林能通过胎盘，因此除非特殊情况，整个妊娠期间尤其是前三个月，应尽可能避免使用华法林肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝，但肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞，栓塞并发症比华法林引起的胚胎病后果更严重,妊娠的抗凝治疗,换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考：全程应用肝素或低分子量肝素治疗全程应用华法林，仅在妊娠38周临近分娩时改 用肝素或低分子量肝素；前三个月应用肝素或低分子量肝素，第4个月到 妊娠38周用华法林，妊38周后改用肝素或低分 子量肝素分娩前12小时停药，产后联合应用肝素和华法林4-5天,ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围,小结,所有危险病人都应该考虑常规长期抗血栓治疗广泛高危病人抗血栓治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死(MI)先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高危(如房颤)其他高度危险因素(如糖尿病),谢谢大家的聆听!,THANK YOU,