恶性淋巴瘤的放疗洛阳4jj.ppt

,恶性淋巴瘤的放疗,张伟京,解放军307医院全军肿瘤中心,淋巴瘤/头颈部肿瘤科,淋巴瘤是全身性疾病,全身淋巴结的分区,霍奇金淋巴瘤,WHO分类淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型经典型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（REAL为暂定亚型，WHO为确定亚型）,B细胞淋巴瘤,1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL）3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B 细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK细胞淋巴瘤,1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型,淋巴瘤的治疗,根治性治疗WHO分型的复杂性霍奇金淋巴瘤的放疗非霍奇金淋巴瘤的放疗结内型结外型姑息性治疗,淋巴瘤放射治疗的一些概念,受累野扩大野次全淋巴照射全淋巴区照射全身照射,斗篷野,锄形野,倒Y野,霍奇金淋巴瘤的放射治疗,霍奇金淋巴瘤的放射治疗,早期HL的治疗扩大野照射的辉煌和困惑综合治疗的新时代：化疗+受累野照射进展期HL的治疗综合治疗挽救性和姑息性放疗,HL不同年代的治疗结果,HL 治疗后发生的第二个癌,Stanford报告：HL(PS IAIIIB)疗后死亡情况分析,RT 或 CT死亡率：107/326死亡原因：HL 41%第二肿瘤 26%占42心血管病 16%占59其他：17,早期HL的治疗,综合治疗预后好HL的综合治疗预后不良HL的综合治疗预后不同：化疗疗程数和放疗剂量不同单纯放疗：扩大野照射,早期HL的预后因素,早期HL的风险因素,表1 预后良好的I-II期HL的放射治疗随机分组研究,预后好的早期HL放疗剂量20或30Gy比较,预后好的早期霍奇金淋巴瘤治疗小结,指临床期，没有不良预后因素者。选用一线联合化疗方案24周期ABVD为金标准治疗其他：MOPP/ABVD、MOPP/ABV受累野照射2030y为标准放疗早期结节性淋巴细胞为主型HL单纯受累野照射或手术后观察,表2 预后不良I-II期HL治疗的随机分组研究,预后不好的早期霍奇金淋巴瘤治疗小结,指临床期，具有1个不良预后因素的患者选用一线联合化疗方案治疗46周期ABVD、MOPP/ABVD、MOPP/ABV受累野照射3036Gy,进展期HL以综合治疗为主,仍以联合化疗受累野照射为主，化疗方案选用ABVD、MOPP/ABV，BEACOPP和StanfortV等。受累野照射以DT 3036Gy有观点认为：BEACOPP强化8周期CR者不必加放疗PR者应加放疗，PET有助于判断是否有残留,HL 放射治疗主要适应症,拒绝化疗的III期患者，扩大野照射综合治疗中的重要组成部分，受累野照射化疗后复发的患者造血干细胞移植含TBI或TLI的预处理方案必要合理的姑息治疗,放射治疗技术,常规放疗技术适形调强技术的应用更多新技术的应用前景IGRTTOMO高LET射线,NHL 的放射治疗,弥漫性大B细胞淋巴瘤生发中心B细胞和激活B细胞样亚型的生存率差别,Nature,2000,淋巴瘤病理的复杂性,FLIPI对复发风险和10年生存期的影响,Number of events,Number at risk,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Time(months),Survival probability,Low,Intermediate,High,Solal-Cligny P,et al.Blood 2004;104:12581265.,FLIPI=follicular lymphoma international prognostic index.,NHL的放射治疗,NHL的放疗,结内型：综合治疗的一部分单纯放疗：早期惰性和不能化疗的侵袭性受累野，原发灶野照射DT 3645Gy预后：IPI指数，生发中心与非生发中心来源的影响,NHL的放疗,结外型：综合治疗的一部分单纯放疗：惰性，皮肤T，边缘带B等放射野设计复杂：临床需要的受累野韦氏环、全脑全脊髓，全胃，全脾等放疗剂量考虑治疗剂量和耐受剂量新技术的应用预后指标不明确,结内NHL的放射治疗,结内惰性淋巴瘤的放疗,病理：滤泡性、边缘带等生物学行为：发病隐蔽，发展慢，侵袭性较低早期：观察等待，受累野照射或温和化疗或靶向治疗III、IV期：化疗和靶向治疗为主，必要时受累野照射,滤泡性淋巴瘤的放疗,适应症：I 期：受累野照射II、III期：化疗、靶向治疗后必要的受累野照射IV期：姑息性放疗生存情况：5-8年OS 70%to 80%，FFS 40%,结內侵袭性NHL的放射治疗,病理：DLBCL，MCL，FL III，PMLBL等生物学行为：发病发展较快，侵袭性较高早期：化疗+靶向治疗，受累野照射 5年OS 约70%（DLBCL）单纯放疗：EFI，sTBI,TBI（化疗禁忌）5年OS 约50%（DLBCL）中晚期：化疗+靶向治疗为主，必要时受累野照射有不良预后因素：综合治疗+造血干细胞移植,结内高度侵袭性NHL的放射治疗,病理：前T/前B（淋母），Burkitts 等生物学行为：发病发展很快，侵袭性很高治疗：化疗，靶向治疗（？）必要时受累野照射造血干细胞移植或长期维持巩固治疗一般不建议单纯放疗，可以考虑用于姑息治疗常用放疗方式：全脑全脊髓照射，全脾照射等,结外NHL的放射治疗,中国结外恶性淋巴瘤的流行病学,国内资料：医科院肿瘤医院1958-1994年5101例占30.4。纪小龙等总结1955-1997年301医院病理科1631例，结外淋巴瘤943例，占57.8(未区分HD和NHL)，超过了结内淋巴瘤的比例。,结外恶性淋巴瘤的流行病学(2),国外资料：西方国家：占所有淋巴瘤的10-40。比发展中国家低。但近年来的统计结果发现，结外淋巴瘤的比率明显呈上升趋势，一般认为，结外淋巴瘤占淋巴结淋巴瘤的1/4。,临床常见结外NHL,病理：NK/T：鼻腔，皮肤，胃肠道，肝脾等MALT：胃肠道，唾液腺，眼眶等部位：韦氏环、胃肠道、皮肤、中枢、骨等原发的NHL治疗：综合治疗：化疗，靶向治疗，手术，放疗等惰性早期可以单纯放疗：MALT等有些亚型的治疗尚无标准方案：NK/T，MCL等,原发于胃的淋巴瘤,PGL的病理类型分布,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,Content,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,Therapy choice of gastric MALT lymphoma,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,Therapy choice of gastric MALT lymphoma,5年OS 80-95%,疗效无明显差异,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,MALT-Mexico 手术vs放疗vs化疗,解放军307医院淋巴瘤科,Aviles等 随机分组试验gastric MALT lymphoma(IE and IIE)随访7.5年,关注淋巴 关爱健康,缺点：未与综合治疗组比较,常见的基因改变抗H.pylori治疗无效,解放军307医院淋巴瘤科,Franco R.Mod Pathol.2006 Aug;19(8):1055-67 Ye H.Blood.2003 Apr 1;101(7):2547-50,关注淋巴 关爱健康,gastric MALT lymphoma放疗的适应症,有基因改变,H.pylori(-)10-40%,抗H.pylori治疗后复发,放射治疗,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,放疗对gastric MALT lymphoma的疗效,解放军307医院淋巴瘤科,MALT Germany-GIT NHL 01/92,化疗+放疗保守治疗组n=106OS 84.4%,手术+保守治疗组n=79OS 82,5年OS,解放军307医院淋巴瘤科,提示：不需要手术,Koch P,et al.J Clin Oncol.2001 Sep 15;19(18):3874-83,非随机多中心,全腹+局部照射,MALT Germany-GIT NHL 01/92,Koch P,et al.J Clin Oncol.2001 Sep 15;19(18):3874-83,解放军307医院淋巴瘤科,MALT Germany-GIT NHL 02/96,化疗+放疗保守治疗组n=332OS 91%,手术+保守治疗组n=61OS 86,随访42个月,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,非随机多中心,中上腹照射,n OS 01/92全腹照射组 106 84.4%02/96上腹照射组 332 91.0%,MALT Germany-GIT NHL 01/92 vs 02/96,GIT NHL 01/92：扩大野放疗全腹放疗，局部加量GIT NHL 02/96：放射野较前缩小至中上腹部,化疗+放疗保守治疗组不同放射野大小疗效的比较,关注淋巴 关爱健康,解放军307医院淋巴瘤科,提示：放射野不必全腹,MALT 小 结,放疗主要应用于H.p（-）和抗H.p无效或复发者手术和放疗均属局部治疗，疗效相近手术保守治疗和化疗放疗疗效相似，但是生活质量不同单纯化疗疗效优于单纯手术或单纯放疗，但综合治疗可能更好非手术治疗地位提高综合治疗为主，放疗是重要的辅助治疗手段全腹照射未能比上腹照射提高疗效,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,目前gastric DLBCL lymphoma 的治疗现状,没有标准的治疗方案传统手术地位受到挑战抗H.pylori是否有效？何时放疗？如何放疗？放化疗可以替代手术？CHOP？,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,DLBCL-局部治疗vs全身治疗,2004年墨西哥Aviles等IE和II期原发胃DLBCL淋巴瘤n=589例放疗剂量为40Gy，化疗采用CHOPx6经过手术的患者远期毒性更加严重,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,结论：全身治疗局部治疗,DLBCL-局部治疗vs全身治疗,EFS,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,DLBCL-局部治疗vs全身治疗,OS,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,DLBCL-手术+化疗VS单纯化疗,2003年法国106例原发胃DLBCL患者GELA 58例 44例CHOP或CHOP样方案化疗GELD 48例40例手术化疗其中IPI 01的患者两组5年OS无差异,OS,EFS,解放军307医院淋巴瘤科,DLBCL-化疗放疗,2005年日本55例原发胃DLBCLCHOP3局部放疗40.5Gy52例进行分析，只有1例未能完成治疗CR率92，3例进展，其中2例行胃切除手术随访28个月，2年PFS和OS为88和94,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,DLBCL-化疗放疗,2006年韩国50例原发胃DLBCL患者CHOP4受累野放疗40GyCR率92中位随访30个月，2年PFS和OS均为92。两个研究说明:CHOP方案化疗后行局部放疗，耐受性较好,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,DLBCL 小 结,放疗一般作为手术或化疗的补充治疗。作为手术后残留病灶的补充治疗，放疗能够提高 DFS；加放疗后，全胃切除或次全胃切除的疗效类似。化疗结合放疗，可能能够提高有效率和保胃率，但缺乏随机对照研究。、期胃DLBCL淋巴瘤，治疗上按DLBCL原则进行。放疗用于不能耐受化疗的患者，或化疗后残留病灶的治疗。,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,胃的解剖关系,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,胃周的淋巴引流,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,设 野,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,需要注意的问题,定位：胃的充盈程度空腹 呼吸动度的影响4D-CT扫描左肾（全肾）50%）25 Gy胃肠道副作用单次分割剂量1.5-1.8Gy,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,放疗技术的选择,Della Biancia等15例原发胃淋巴瘤（14MALT，1DLBCL）每个患者均设计AP/PA 三维适形RT4例AP/PA 三维适形RT(3DCRT)IMRT 根据PTV与肾脏的关系：不重叠 3DCRT无优势 靠近 3DCRT减少肾V 90 高度重叠 3DCRT减少肾V 50(Left45%Rigt65%)某些病例，IMRT可以进一步减少肝肾照射体积。,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005 Jul 1;62(3):745-51.,解放军307医院淋巴瘤科,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,放疗不良反应,放疗副作用主要与放射野的大小相关，相对于全腹放疗，受累野放疗的副作用在多数研究中均可以耐受。多数研究均表明放疗远期并发症低于手术，且未在治疗中增加出血、穿孔的危险。常见的不良反应：食欲减退，恶心，呕吐等。远期不良反应：骨髓功能受损、胃肠道功能紊乱、营养不良等。,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,放疗不良反应,Corti等20例I至IIE期胃非霍奇金淋巴瘤ProMACE-MOPP方案化疗受累野放疗13例长期存活5年其中有3例(23)发生了骨髓异常增生综合症这一比例在一般的淋巴瘤患者中发生率10,解放军307医院淋巴瘤科,关注淋巴 关爱健康,皮肤淋巴瘤的放疗,皮肤T细胞淋巴瘤EORTC与WHO的分类比较,MF/SSMF变异型 MF 相关毛囊粘蛋白沉着症 PR湿疹样癌样网状细胞增生病 肉芽肿性松驰皮肤原发皮肤CD30（）T细胞淋巴瘤大细胞型淋巴瘤样丘疹病皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(暂定名）,MF/SSMF变异型 MF 相关毛囊粘蛋白沉着症 PR湿疹样癌样网状细胞增生病原发皮肤CD30（）间变大细胞淋巴瘤（CD30+淋巴组织增生性病变）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,EORTC分类,WHO分类,皮肤T细胞淋巴瘤EORTC与WHO的分类比较,CD30皮肤T细胞淋 巴瘤大细胞型 亚型:免疫母细胞型 多形型皮肤T细胞淋巴瘤 多形性中、小细胞型全面细致,外周T细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型谨慎严格,EORTC,WHO,表3 PCML各疾病类型发病率(EORTC新分类)及其5年生存率比较,分类 病例数 百分比(%)5年生存率(%)MF 278 44 87MF的异形 毛囊粘蛋白病 30 4 100 湿疹样癌样网状 细胞增生病 5 1 100 肉芽肿性松弛皮肤 2 1 大细胞CTCL,CD30 57 9 90淋巴瘤样丘疹病 70 11 100,表3 PCML各疾病类型发病率(EORTC新分类)及其5年生存率比较,分类 病例数 百分比(%)5年生存率(%)大细胞CTCL,CD30-36 5 15SS 12 2 11CTCL，多形性小/中细胞性 18 3 62CBCL,PCFCCL 84 13 97免疫细胞瘤(边缘 带B细胞淋巴瘤)12 2 100下肢大B细胞性淋巴瘤 18 3 58血管内大B细胞淋巴瘤 4 1 50,蕈样霉菌病(Mycosis Fungoides,MF),一种由中/小 T 淋巴细胞恶性增殖为主，胞核呈典型脑回状的皮肤原发性恶性淋巴瘤。起源于亲表皮的皮肤 T 淋巴细胞（T辅助细胞）。属于CTCL的范畴。,表 TNMB分期,T1 皮肤斑片状 损害10以下T2 皮肤斑片状损害10以上T3 皮肤肿块T4 广泛红皮病型皮损M0 无内脏侵犯M1 有内脏侵犯B0 外周血异形细胞5以下B1 外周血异形细胞5以上N0 临床上无淋巴结肿大N1 临床上有淋巴结肿大NP0 活检无淋巴结侵润NP1 活检有淋巴结侵润,表 MF 临床分期,IA T1，N0NP0，M0IB T1，N0NP0，M0IIA T1，2，N1NP0，M0IIB T3，N0NP0，M0III T4，N0NP0，M0IVA T14，N0,1 NP1，M0IVB T14，N0,1 NP1，M1,治疗原则,T1 期病变（斑片或斑块面积10%）PUVA局部化疗全身电子线照射,T3 期病变（肿块）全身电子线照射全身电子线照射/PUVA全身电子线照射/体外光化疗化疗实验性治疗T4 期病变（红皮病）化疗体外光化疗全身电子线照射/体外光化疗干扰素,局部照射,适应症：早期孤立或少量病灶，TSEBI或其他治疗的补充治疗。方法：46MeV 电子线，2Gy/次，5次/w，总量2036Gy。疗效：斑块或肿块的缓解率90以上。副作用：皮肤反应，几乎无骨髓抑制。疗效好，患者耐受好,全身皮肤电子线照射（TSEBI）,T1/T2效果好，T3/T4尚不满意，需配合其他治疗方法：4MeV电子线，6个方向照射，每日3个方向，100cGy/F/次，4次/周，总量36Gy。我院：6MeV电子线均衬板，分为上下半身野，其他同上法，共12个野。优点：照射距离缩短一半，剂量率可以提高，剂量分布均匀。,表.全身皮肤电子线照射的疗效,TSEBI治疗副反应,红斑,疼痛，肿胀指甲剥脱，头发脱落汗腺功能减退毛细血管扩张症、干燥症为常见的慢性副反应。第二癌发生率较正常人高视力受损（混有X线污染照射）骨髓抑制（混有X线污染照射）,307医院治疗12例MF情况,T 1 期 例，期 例 T 3 期 5 例,T 4 期 1 例照射方法：6方向，上下半身2区，12野，剂量：100cGy/野次，3个方向/d，4/w,共36004500cGy。1例照射2次。CR 8例，PR 3例，1例稳定（红皮病）副作用：水泡，色素沉着，皮肤疼痛，皮肤干燥，骨髓抑制（14度）,几点体会,TSEBI方法有效；剂量可依病情适当调整；负荷大的病人可适当结合化疗；有残留应当局部补量；副作用注意皮肤烧伤和骨髓抑制。,治疗后,治疗前,照射后半年发生大细胞变,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的治疗,没有标准治疗综合治疗化疗+放疗单纯放射治疗造血干细胞移植靶向治疗,放疗或化疗治疗鼻腔NK/T淋巴瘤的临床研究,作者 时间 例数 方案 CR%5yOS pAviles 2000 108 RT+CT 92 86(8y)-Cheung 2002 18 RT+CT 78 29.8-61 CT+RT 49 40.3 0.05Kim GS 2003 104 RT 69 35 39 CT+RT 8 38 0.05 Li CC 2005 11 RT 55 50 27 RT+CT 74 59 18 CT 50 15=0.01潘战和 2005 34 CT 41 0 54 CT+RT 83 30 0.05,李晔雄等报告 EE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤以放疗为主的治疗结果,Blood,Vol.112,Issue 8,3057-3064,October 15,2008,5-y OS PFS 全组 76%61%RT 57%41%RT+CT,86%67%CT+RT 75%65%CMT 79%65%II期组 RT 52%34%CMT 75%65%注释：p值0.05,李晔雄等报告 EE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤以放疗为主的治疗结果,Blood,Vol.112,Issue 8,3057-3064,October 15,2008,EE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤以放疗为主的治疗失败分析,局部复发 12/91(13%)单纯CT 6/14(42.9%)RT+CT 6/77(7.8%)(P=.001)结外复发CT+RT 12/78(15.4%)单纯RT 5/13(38.5%)(P=.048),小结,放射治疗在NK/T细胞淋巴瘤的治疗中重要，尤其是减少就局部复发率单纯化疗可能复发率高放疗联合化疗的治疗模式可能最佳但是如何序惯尚无定论,Thank You!,解放军307医院淋巴瘤科,滤泡淋巴瘤：免费苯达莫斯丁 联系：010-66947166,