丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程.ppt
丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程,丙肝的规范筛查、诊断,慢性丙肝的临床诊断,有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化,HCV筛查、诊断流程,HCV RNA检测（）,HCV RNA检测（）,已经自愈,HCV的基因型检测,基因1型,基因2/3型,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,抗HCV检测（）,HCV各项检测的临床意义,鉴别患者基线特征制定治疗方案,治疗过程,抗HCV检测,评价病毒学应答,筛查,诊断,评估病变程度,评估预后,HCV RNA定性检测,肝活检,HCV RNA定量检测HCV基因型检测,HCV RNA定量检测,各国指南均明确指出抗-HCV检测对于丙肝筛查的重要意义,2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南50%80%HCV急性感染者无法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于HCV筛查第三代EIA检测的特异度可达99%,1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,抗-HCV EIA检测技术不断进展,发生HCV感染至HCV抗体检出的窗口期不断缩短,国产抗HCV EIA试剂效果良好,96.1%,96.0%,0,20,40,60,NAT或RIBA确定的阳性率(%),80,96.0%,97.3%,100,美国Ortho3.8,任芙蓉,庄辉,et al.Transfusion 2005;45:1816-1822.,北京万泰14.0,上海科华10.0,郑州华美6.0,国产抗HCV EIA试剂调整S/CO比值界限，可达到与补充阳性试验很好的相关性,96.1%,北京华大吉比爱7.0,96.1%,厦门英科8.6,96.1%,北京GKW10.0,多数急性HCV感染无法自愈抗HCV阳性有必要检测HCV RNA确诊,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,ALT检测值与丙肝病情进展情况并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平正常,各国指南均推荐HCV RNA检测用于丙肝的确诊,2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南有必要进行HCV RNA检测的人群：抗-HCV阳性者出现明显肝炎症状者,1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,现行HCV RNA定量PCR试剂检测限存在一定的差异,美肝会、欧肝会推荐的检测限为50IU,Cobas Amplicor HCV Monitor v2.0(Roche),SuperQuant(NGI),LCx HCV RNA Assay(Abbott),Versant HCV RNA 3.0(bDNA,Siemens),Cobas Taqman HCV(Roche),Abbot Real-time HCV(Abbott),Versant HCV RNA1.0(kPCR,Siemens),10,102,103,104,105,106,107,108,109,HCV RNA临床检测的标准化,WHO确立了国际单位(IU)作为统一标准所有的检测过程都应该包括内参照样品目前，各种检测试剂使用的定量单位尚未统一（pg/ml,copies/ml,IU/ml或Eq/ml），检测结果需要经过不同的公式换算国产HCV RNA检测试剂的检测下限均高于美肝会和欧肝会推荐的下限阈值（50IU），有待改进,HCV RNA实时定量PCR检测的优势,无操作引起的污染更高的灵敏度和精确性定量线性范围更广可重复性提高自动化操作，效率更高尽可能避免人为误差,2009年美肝会指南对抗-HCV和HCV RNA检测结果的详细解读,及早筛查，及早诊断是迈向治愈丙肝的关键第一步,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,丙肝的规范治疗,各国指南均以清除HCV RNA作为丙肝治疗的首要目标,2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南丙肝治疗的目标就是清除HCV RNA治疗终点：持续病毒学应答（SVR）即为病毒学治愈达到SVR从而改善或减轻HCV相关的肝损害及并发症,1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,越来越多不同类型的丙肝患者纳入临床规范治疗范畴,约1/3的患者ALT指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展；隐匿性丙肝HCV RNA可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止,庄辉.全国丙肝论坛.,2011年欧肝会指南提出的治疗禁忌症,绝对禁忌症未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状未获控制的自身免疫性疾病ChildPugh B7或更高孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD,相对禁忌症血象指标异常(男性Hb1.5 mg/dl显著的冠心病未经治疗的甲状腺疾病肝硬化失代偿期治疗应谨慎,J Hepatol,2011.,各国指南均推荐的首选用药PEG-IFN+利巴韦林,2004年中国指南、2009年美肝会指南慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFN+利巴韦林2011年欧肝会指南慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFN+利巴韦林,1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,派罗欣治疗中国慢性丙肝初治患者疗效显著优于普通干扰素,治疗慢性丙肝初治患者,派罗欣+RBV,普通干扰素+RBV,0,20,40,60,80,100,SVR(%),57,20,81,71,88,1,2,3,4,5,46,43,36,24,48,75,6,53,7,24,30,P0.0001,60,30,22,32,31,32,P0.01,P0.05,38,16,P0.05,42,18,P0.01,44,18,20,30,P0.01,P0.05,1.中华实验和临床病毒学杂志 2006;20(2):42-5.2.广东医学 2007;28(12):2016-7.3.中国感染控制杂志 2009;8(2):107-9.4.临床荟萃 2008;23(1):49-50.5.中国临床医学 2007;14(6):815-6.6.华西医学 2009;24(3):646-8.7.中国基层医药 2009;16(2):221-2.,12,24,48,72,96,4,继续治疗 至24周,HCV阳性,继续治疗 至12周,HCV阳性,HCV阳性 调整治疗方案,继续治疗至48周,HCV阴性,24周随访,继续治疗至48周,HCV阴性,24周随访,继续治疗至72周,HCV阴性,24周随访,派罗欣+RBV,时间(周),HCV基因1型患者治疗路线图,Ghany MG,et al;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.,12,24,48,72,4,继续治疗至12周,HCV阳性,继续治疗至24周,HCV阴性,随访24周,继续治疗至48周,HCV阴性,随访24周,派罗欣+RBV,时间(周),HCV阳性 调整治疗方案,HCV基因2/3型患者治疗路线图,Ghany MG,et al;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.Willems B,et al.J Hepatol.2007;46(Suppl 1):S6,各国指南均推荐用药结束后随访24周即可判定SVR,2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南治疗结束时HCV RNA阴性，随访24周HCV RNA维持阴性，则获得SVR，即病毒学治愈,1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,抗HCV阳性,规范HCV抗体筛查程序,医院感染管理,患者丙肝筛查,全院职工宣教,信息登记,门诊,院内跟踪随访,重点科室,抗HCV阳性患者宣教,胃镜,血透,病房,专科会诊,加强院感控制,综合性医院应推广合并丙肝患者的临床规范管理,丙肝专科 确诊、治疗,查HCV RNA,
