复发乳腺癌病特点与规范治疗100p.ppt

复发乳腺癌的临床特点与规范治疗,北京肿瘤医院乳腺中心 王天峰 2008.5,乳腺癌分期检查的一些注意事项,关于乳腺癌分期下列说法是否正确,1.乳腺癌分4期2.浸润癌T划分的测量边界为镜下边界3.病史、体检与穿刺病理学：乳头派杰病导致乳头缺失，并有最大径4 cm DCIS和最大径1 cm浸润性导管癌（IDC）。T划分为T34.皮肤凹陷为T45.胸大、小肌侵犯为T46.乳腺肿物发现约1年，近半年皮肤水肿，并逐渐蔓延。查体皮肤苍白、橘皮样变，约占乳房皮肤1/4，穿刺病理学IDC。诊断为炎性乳腺癌,乳腺癌分期的主要注意事项,有可分期和不能分期之分。原位癌的T划分与大小无关：如小叶原位癌的范围、导管原位癌大小、派杰（Paget）病乳头侵犯程度等。浸润癌（包括浸润癌与非浸润癌的单灶性或多灶性并存）的T划分以其中浸润癌成分的最大径划分、并以肉眼界限为准。例如乳头派杰病合并浸润癌的分期、4cm导管原位癌内有1cm浸润性导管癌。诸如T1之类的写法为由影像学检查确定的划分，pT1之类的写法为病理学确定的划分，而T1之类的写法为体检确定的划分。一般不存在pT1之类的写法，如pT2N1M0。,乳腺癌分期的主要注意事项,多原发癌以T划分最高的单灶进行T划分。皮肤侵犯（T4b）只包括水肿、破溃和皮肤卫星结节，不包括皮肤、乳头凹陷和其他改变。胸壁侵犯只包括肋骨、肋间肌、前锯肌侵犯，不包括胸大、小肌侵犯。炎性乳腺癌以病史和体检中短时间内至少1/3乳房皮肤出现红肿为临床依据，配合病理学依据（如浸润性导管癌）确诊。,各期乳腺癌特点及主要治疗目的,原位癌（非浸润癌，0期）：不是“真正”的癌，是浸润癌的危险因素，主要治疗目的是浸润癌的预防。早期癌（、期）：单纯手术治疗后局部复发危险和致命危险大小不一、未必都需要全身性治疗和放疗的癌，治疗主要目的是控制可能存在的亚临床转移灶以降低死亡危险，在不降低生存机会前提下保证生活质量。有预后因素和放疗、化疗指征问题。都有直接手术可能，但部分病人可考虑术前化疗。,各期乳腺癌特点及主要治疗目的,局部晚期癌（期）：单纯手术治疗后局部复发危险、全身转移危险和致命危险都很大的癌，治疗目的与早期癌相同但难度增大，都有放疗、化疗指征。基本不推荐直接手术治疗，而是以化疗为初始治疗。局部复发癌（不分期）：虽然没有全身性临床转移，但常为全身性转移的前奏，主要治疗目的是控制局部病灶、预防或推迟全身性转移的发生。晚期癌（转移性癌，期）：基本不可能治愈的癌。治疗的中心内容是保证生活质量，在此前提下延长生存时间。,乳腺癌分期的临床应用思路,首先不要忽略非浸润癌（小叶原位癌、导管原位癌、乳头派杰病，混合存在的要分别标明并且不能划入小叶原位癌范畴），要注意与浸润癌的全程相互鉴别。其次是将转移癌和其他浸润癌区分开来。再次是将局部复发癌与其他初治浸润癌鉴别开。再次是将必须进行术前化疗的局部晚期乳腺癌与可手术乳腺癌区分开来。最后根据期别和相关因素进行相应检查与治疗。,关于乳腺癌分期下列说法是否正确,1.乳腺癌分4期乳腺癌分为0、I、II、III、IV期癌及局部、区域复发癌2.浸润癌T划分的测量边界为镜下边界肉眼边界3.病史、体检与穿刺病理学：乳头派杰病导致乳头缺失，有最大径4 cm DCIS和最大径1 cm浸润性导管癌（IDC）。T划分为T3T1。也不是T3、T24.皮肤凹陷为T4不影响分期,关于乳腺癌分期下列说法是否正确,5.胸大、小肌侵犯为T4不影响分期6.乳腺肿物发现约1年，近半年皮肤水肿，并逐渐蔓延。查体皮肤苍白、橘皮样变，约占乳房皮肤1/4，穿刺病理学IDC。诊断为炎性乳腺癌不是炎性乳腺癌。进展不快，水肿面积不大，颜色不红,NCCN乳腺癌治疗规范近年的主要变化,关于NCCN乳腺癌治疗规范下列说法是否正确,1.早期乳腺癌体检淋巴结阴性，没有前哨淋巴结活检条件，病人应该转诊2.55岁以上妇女不能保留乳房3.曲妥珠单抗的应用范围为辅助治疗、复发转移癌治疗4.曲妥珠单抗的应用方法为单独应用、与化疗合用、与内分泌治疗合用5.HER-2/neu免疫组化3+，FISH检查基因没有扩增，判断为阴性6.辅助化疗中淋巴结阴性病人不能采用淋巴结阳性病人的化疗方案7.典型髓样癌属于预后良好的特殊类型乳腺癌,前哨淋巴结活检,作为早期乳腺癌腋窝淋巴结手术分期的可选手段慎重应用首选手段，没有前哨淋巴结活检条件者要转诊禁忌证中包括局部大量血肿与积液、多发病灶没有相关内容DCIS没有前哨淋巴结活检内容全切者、腋尾部肿瘤保留乳房者考虑前哨淋巴结活检,保留乳房治疗,早期乳腺癌首选手术方式与全切并列的手术方式浸润性乳腺癌保留乳房全部放疗70岁以上、I期、ER阳性并且应用内分泌治疗的病人可以不放疗保留乳房治疗相对禁忌证加入绝经前妇女，BRCA1/2基因突变、或年龄小于35岁,早期乳腺癌术前化疗,术前化疗病人建议术后继续化疗术前完善化疗，术后不补HER-2/neu阳性者术前化疗加入曲妥珠单抗,辅助化疗,淋巴结有无转移分别选择方案没有淋巴结界限，并增加了很多化疗方案，重点的有AC-T、TAC、AC-T/2W、A-T-C/2W、E-CMF、FEC-D、TC；AC-TH、TCH、DH-FEC、AC-DH；TH-FECH,绝经后内分泌辅助治疗,他莫昔芬唯一方法某些芳香化酶抑制剂（AI）可以选用并区分三种不同AI含有AI者首选且不再相互区分,曲妥珠单抗辅助治疗与新辅助治疗,无新辅助中与某些化疗合用、辅助治疗中与某些化疗合用、辅助治疗中完成化疗放疗后单独应用，用于LN+或肿瘤超过1cm普通类型乳腺癌，并介绍了治疗方案,曲妥珠单抗姑息治疗,曲妥珠单抗+紫杉醇单独应用、与某些内分泌药物合用、先后与某些化疗药物合用,特殊类型乳腺癌种类,管状癌（小管癌、高分化腺癌）、胶样癌（粘液癌）、髓样癌管状癌、胶样癌,ER+、LN+特殊类型乳腺癌辅助性全身治疗,内分泌治疗与化疗内分泌治疗，考虑化疗,造血细胞支持下大剂量化疗,LN+早期癌、III期癌、复发转移癌重点鼓励参与HDC临床试验鼓励参加临床试验，包括HDC相关试验只字不提HDC,区域淋巴结辅助放疗,13枚淋巴结转移早期癌：可以考虑应用强烈建议考虑应用局部晚期癌内乳淋巴结放疗：即使淋巴结无异常也要考虑应用,21-gene RT-PCR检查,无部分LN-早期乳腺癌作为辅助治疗适应证分层参考,其他变化,复发转移癌内分泌治疗中加入氟维司群增加并专设了辅助放疗原则将炎性乳腺癌与非炎性III期乳腺癌分别处理，增加并专设了炎性乳腺癌相关内容在既往应用蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗的复发转移癌，增加拉帕替尼+卡培他滨治疗提出HER-2/neu检查标准。在有资质的检测机构以免疫组化3+或FISH检查基因有扩增为阳性,其他变化,增加并专设了乳腺MRI检查内容，主要考虑用于拟保留乳房病人增加并专设了乳房重建原则增加并专设了Paget病的内容增加并专设了叶状肿瘤内容，并将其分为良性、交界性、恶性增加并专设了妊娠期乳腺癌内容，强调CNB是首选确诊方法,关于NCCN乳腺癌治疗规范下列说法是否正确,1.早期乳腺癌体检淋巴结阴性，没有前哨淋巴结活检条件，病人应该转诊2.55岁以上妇女不能保留乳房35岁以下妇女为保留乳房相对禁忌3.曲妥珠单抗的应用范围为辅助治疗、复发转移癌治疗新辅助治疗、辅助治疗、复发转移治疗4.曲妥珠单抗的应用方法为单独应用、与化疗合用、与内分泌治疗合用,关于NCCN乳腺癌治疗规范下列说法是否正确,5.HER-2/neu免疫组化3+，FISH检查基因没有扩增，判断为阴性任何一者阳性即为阳性6.辅助化疗中淋巴结阴性病人不能采用淋巴结阳性病人的化疗方案不再有淋巴结界限7.典型髓样癌属于预后良好的特殊类型乳腺癌髓样癌不属于特殊类型癌,关于复发乳腺癌的概念下列说法是否正确,1.腋窝淋巴结阳性乳腺癌为转移性乳腺癌2.II期乳腺癌治疗后同侧锁骨上淋巴结转移为转移癌3.II期乳腺癌治疗后对侧腋窝淋巴结转移为转移癌,复发性乳腺癌的概念,局部复发：保留乳房局部复发：乳房皮肤复发（预后差），保留乳房内复发 全乳切除手术后胸壁复发区域淋巴结复发（广义局部复发）同侧腋窝淋巴结、同侧锁骨上下淋巴结、同侧内乳淋巴结复发,复发性乳腺癌的概念,远隔部位复发：全身转移，亦称转移性乳腺癌、晚期乳腺癌、期乳腺癌 转移性乳腺癌可以是初治癌，1%5%初治时为晚期 更多是复发癌。最常见转移部位：骨骼、肺脏、肝脏、淋巴结,关于复发乳腺癌的概念下列说法是否正确,1.腋窝淋巴结阳性乳腺癌为转移性乳腺癌转移性乳腺癌指远处转移癌，即VI期乳腺癌2.II期乳腺癌治疗后同侧锁骨上淋巴结转移为转移癌为区域淋巴结复发3.II期乳腺癌治疗后对侧腋窝淋巴结转移为转移癌,关于乳腺癌复查监测下列说法是否正确,1.乳腺癌术后复查监测要持续终生2.复查发现的恶性情况中预后好者，早期发现与治疗价值大，为复查的主要工作。3.复查发现的恶性情况预后差异很大，第二原发癌预后最好，其后依次是保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋巴结复发、软组织、淋巴结转移、骨骼转移、内脏转移、中枢神经系统转移4.局部及区域复发病人发生远处转移的危险一般要高于IIII期乳腺癌5.早期发现骨转移的价值总体超过早期发现对侧乳腺癌的价值,关于乳腺癌复查监测下列说法是否正确,6.早期发现对侧乳腺癌和保留乳房局部复发是复查监测的最重要工作7.复查监测中发现的如下问题仍有治愈机会：对侧乳腺癌、保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋巴结复发8.延误7中情况的诊断与治疗可能降低生存机会9.在出现临床症状前发现骨转移可以提高生存机会或改善生活质量10.复查的时间间隔主要取决于乳腺癌转移的时间特性,乳腺癌复查监测的主要意义,治疗后身心恢复监测迟发性并发症实施与监测内分泌治疗发现局部复发、区域复发、远处转移发现对侧乳腺癌,对侧乳腺癌,年发病接近1%，较初发乳腺癌发病率高35倍危险因素：初发癌年龄小、遗传性乳腺癌、家族性乳腺癌、小叶癌。例如6姐妹生存时间长者累积发生率比较高。保护因素：辅助内分泌治疗者对侧乳腺癌危险减低约50%或更多，化疗约可降低20%危险为复查检测的首要任务,对侧乳腺癌,与触诊发现者相比，钼靶发现者DCIS比例高，肿瘤小，淋巴结阴性比例高，死于乳腺癌者比例低为定期钼靶检查主要目的之一有研究MRI和超声检查很有价值，尤其前者。建议用于高危个体初发乳腺癌诊断2年内发现对侧乳腺癌者，预后较差,乳腺癌病人的其他原发癌,总体发生率高于普通人群遗传性乳腺癌病人卵巢癌、结肠癌、甲状腺癌、胰腺癌危险较高口服他莫昔芬病人子宫内膜癌危险升高约23倍，发现主要依赖于症状和巴氏涂片化疗病人白血病年发病危险可能升高，接近0.2%,保留乳房局部复发,包括留床附近及远离留床者，可以单发、多发、弥漫、炎性、Paget。例如Y（不规范治疗后，切口下、体检发现）、W（年轻，远处，超声发现）、C（炎性，伴其他复发，体检发现）常与术后、放疗后改变（纤维化）难以区分，尤其复发灶位于留床附近者常可不表现为局部肿块，尤其浸润性小叶癌常表现为局部增厚或皮肤凹陷,保留乳房局部复发,1/2为单独由钼靶检查发现，病灶常较小，DCIS比例高，且较少伴有其他复发钼靶表现：簇状分布钙化点、新发肿块影、结构扭曲加重。有类似征象者近3/4为复发，其中钙化点合并肿块影者近100%为复发约1/3病人体检异常钼靶阴性。病灶常在留床附近。超声可见异常，包括钼靶阴性者MRI特异性与敏感性具佳，分别可达90%以上。常可有效鉴别疤痕与复发。假阳性常为炎症与脂肪坏死,保留乳房局部复发,预后因素：无复发间期、病灶局限与否、浸润癌抑或原位癌、炎性复发与否确诊：CNB、切除活检。FNA价值有限标准治疗为全乳切除。部分病人不能切除无复发生存率可以超过50%或更高全身性治疗价值未明，一般建议应用全身治疗，尤其复发危险比较高的病人，原则同转移癌因有治愈可能，强调早期发现与治疗，为定期钼靶检查主要目的之一,全乳切除胸壁复发,危险因素：T、N多数病人将来会出现全身性转移，尤其术后2年内复发者早期治疗可以提高局部控制率和治愈率为术后复查间隔的主要决定因素标准治疗：扩大切除+放疗考虑全身治疗，原则同转移癌,区域淋巴结复发,绝大多数病人将来会出现全身性转移，因此预后相对较差局部治疗主要是放疗，少数腋窝淋巴结转移病人可以加行手术未曾放疗的全切病人要加行胸壁放疗建议全身性治疗，原则同转移癌,转移性乳腺癌的筛查,主要依症状、体征检查，而非常规定期筛查在一般建议的病史、体检、钼靶基础上加入每36月1次肿瘤标志物检查、每6月1次胸片检查、每612月1次骨扫描检查、每6月1次肝超声检查，可以较单纯依靠症状发现转移早数月，但未证实可以改善生活质量或延长生存时间。而且发现转移时多数病人已经有症状肿瘤标志物在肝转移、多发转移中阳性率较高，骨转移则约半数阴性，新发癌、局部复发、区域淋巴结复发很少阳性,转移性乳腺癌的筛查,肿瘤标志物在很多良性情况、很多其他肿瘤都可以升高肿瘤标志物可以应用，但要慎重，不宜作为独立的诊断依据非特异性血液学指标假阳性率与假阴性率均很高，包括针对特异复发类型原发癌特性、无瘤间期、转移部位的影响远较发现方法与时间显著最早、最常发生者一般为骨转移，其他转移常伴有骨转移,乳腺癌复查监测推荐方法,病史、体检：36月1次*3年，612月1次*2年，12月1次乳腺自检：每月钼靶：12月1次盆腔检查：12月1次注意复发知识宣教,关于乳腺癌复查监测下列说法是否正确,1.乳腺癌术后复查监测要持续终生2.复查发现的恶性情况中预后好者，早期发现与治疗价值大，为复查的主要工作。3.复查发现的恶性情况预后差异很大，第二原发癌预后最好，其后依次是保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋巴结复发、软组织、淋巴结转移、骨骼转移、内脏转移、中枢神经系统转移4.局部及区域复发病人发生远处转移的危险一般要高于IIII期乳腺癌5.早期发现骨转移的价值总体超过早期发现对侧乳腺癌的价值早期发现对侧乳腺癌价值更大，有可能降低死亡危险,关于乳腺癌复查监测下列说法是否正确,6.早期发现对侧乳腺癌和保留乳房内复发是复查监测的最重要工作7.复查监测中发现的如下问题仍有治愈机会：对侧乳腺癌、保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋巴结复发8.延误上述情况的诊断与治疗可能降低生存机会9.早期发现骨转移可以提高生存机会或改善生活质量未证实这一点10.复查的时间间隔主要取决于乳腺癌转移的时间特性主要取决于局部复发和区域复发的时间特性,关于复发乳腺癌诊断与检查下列说法是否正确,1.发现骨扫描异常即可诊断为骨转移2.内分泌辅助治疗病人CA153升高要换用其他治疗3.局部复发病人也要进行全身性检查4.常规全身性检查包括脑MRI5.免疫组化结果以新病灶检查结果为准,复发性乳腺癌的诊断,并非所有可疑病灶均为复发转移灶：良性/恶性，复发转移乳腺癌/原发性癌并非所有不适与异常均由复发转移乳腺癌引起可能的情况下坚持病理学确诊原则，CNB或切除活检，尤其是初次复发。临床上有大量似是而非的病例，太多病人最终确定并没有复发转移，却已经当作复发转移进行了大量治疗影像学检查、同位素检查、化验检查价值有很多局限,复发性乳腺癌的鉴别确诊,局部脂肪坏死、异物反应、“术后改变”、其他组织来源原发性肿瘤与乳腺癌局部复发卵巢癌、肺癌等转移到乳腺与乳腺第二原发癌及乳腺内复发癌。淋巴结反应性增生、恶性淋巴瘤与淋巴结转移原发性肺癌（可占肺孤立结节50%）、肉芽肿、结核球与乳腺癌肺转移肝原发癌、脂肪肝、胆管癌与肝转移,复发性乳腺癌的鉴别确诊,骨手术损伤、放疗损伤、外伤、炎症、退行性变、骨质疏松压缩性骨折与乳腺癌骨转移骨扫描异常：多数不是乳腺癌转移。不能作为骨转移的确诊依据，用于判断病情变化时有时可以得到相反结论CEA、CA153升高：绝大多数与饮食因素、民族医药有关，还可以为良性疾病与其他肿瘤所致，有些原因不明。国内绝大多数都不是乳腺癌复发所引起,复发性乳腺癌的一般检查,确诊、评价病灶、适当排除其他病灶、准备治疗穿刺病理学或切除活检，细胞学检查要慎重ER、PR、HER-2/neu，可与原发灶有很大差别所在部位影像学检查胸部、腹部、盆腔影像学检查全身骨扫描检查承重骨与骨扫描异常骨的影像学检查化验检查化疗、靶向治疗相关器官功能检查，包括必要的超声心动图检查PET可以参考，但不能单独应用,复发癌鉴别：典型病例,56岁，乳腺癌手术后约5年，术后一直口服三苯氧胺。半年前过台阶时不慎跌了一跤，右膝盖着地。当地医院摄膝关节片，诊为髌骨骨折，进行了相应治疗。但病情似乎略微好转后再行加重，自膝盖周围到脚踝部逐渐出现了疼痛和红肿，行走越发困难，终至拄拐。目前病情分析与下一步处理?,复发癌鉴别：典型病例,可能是该侧下肢骨转移，由于运动不协调导致摔伤。应针对这一点进行规范检查，包括骨扫描和X线片。确诊骨转移后要进行全身性检查 于积水潭医院与我中心确诊为骨转移。骨扫描发现她的右股骨、右髌骨、右胫骨和右踝关节都有放射性浓聚灶，X线片证实这些地方都有溶骨性破坏。而且X线片该侧下肢诸骨皮质普遍变薄，骨扫描同位素摄取普遍浅淡。但近期没有病理骨折危险。其他部位并没有发现转移灶。目前病情分析与下一步处理?,复发癌鉴别：典型病例,转移性乳腺癌，局限于骨骼，没有局部危急情况。由于患肢长时间不能正常负重，出现废用性退行性改变，骨皮质变薄，骨代谢不活跃。适合内分泌治疗，结合双膦酸盐。但他莫昔芬已经耐药 病人已经绝经。应用阿那曲唑加双膦酸盐治疗。疼痛很快开始减轻。1月后已经基本没有疼痛，部分恢复行走能力。在王大夫外出期间复查骨扫描，报告原下肢骨骼转移灶同位素浓聚加重，肋骨出现新发浓聚灶。诊断为病情进展，内外科多名医生提出治疗无效、需要化疗。目前病情分析与下一步处理？,复发癌鉴别：典型病例,疼痛减轻，活动能力改善，是治疗有效的重要提示。治疗有效后随着溶骨性破坏的抑制，成骨活性增强，同位素浓聚现象会加重，原本溶骨性改变严重、骨扫描难以表现为同位素浓聚的病灶可以表现为浓聚病灶。这些均可以为治疗有效的表现 下一步处理？,复发癌鉴别：典型病例,应该考虑进一步肯定判断，坚持有效治疗 体检发现病人患肢红肿明显减轻，符合骨转移控制后软组织水肿减轻的改变；详阅骨扫描片发现，患肢所有骨骼同位素分布均有加深，应为骨转移控制后患肢活动增多、骨骼代谢增强所致。于是继续应用原治疗，病人很快完全恢复活动能力，可以正常登山游玩。以后复查患肢骨胳包括浓聚灶同位素摄取逐渐浅淡，患肢诸骨皮质逐渐增厚。约2年后治疗耐药，更换其它内分泌治疗,关于复发乳腺癌诊断与检查下列说法是否正确,1.发现骨扫描异常即可诊断为骨转移骨扫描只可用来筛查骨骼异常2.内分泌辅助治疗病人CA153升高要换用其他治疗是否换药不取决于CA153结果3.局部复发病人也要进行全身性检查4.常规全身性检查包括脑MRI怀疑脑转移时才进行MRI检查，而且要增强5.免疫组化结果以新病灶检查结果为准,复发乳腺癌的预后与疗效预测下列说法是否正确,1.在无症状时发现转移癌可以改善预后2.预后好者内分泌治疗有效可能性总体较大3.复发部位影响预后4.治疗选择影响预后5.病史与体检也是合理获取预后指标的关键6.疗效预见因素与适应证有关7.不适合内分泌治疗的病人化疗有效可能性都很高,复发性乳腺癌的预后评估,自然生存期数月至10余年以上，个体间差异极大。取决于进展速度（包括无复发生存期长短）、侵犯范围与部位（转移灶数目、内脏有无受累）、治疗反应等保留乳房局部复发胸壁复发区域淋巴结复发淋巴结、软组织转移骨转移内脏转移中枢神经系统转移病理学指标：ER+、分级低均较好，HER-2/neu+较差？复发时年龄、原始TNM分期对转移癌预后无显著影响,复发性乳腺癌的疗效预见,预后与疗效预见指标有相关性不同治疗方法有自身预见因素，常以此确定适应证治疗有效者生存期长未必是治疗的功劳肿瘤缩小或消失不等于延长生存时间TTP、CB有效不等同于好治疗：症状不重、发展不快的病人、高毒性治疗不提高生活质量，是否延长生命也未必肯定,复发癌诊治：典型病例,CNB病理学浸润性导管癌，ER+、PR+、HER-2/neu（+），FNA腋窝淋巴结有转移。术前含蒽环类药物化疗4周期，紫杉醇化疗4周期，保留乳房手术。病理学完全缓解。放疗。口服他莫昔芬1月余，乳房局部水肿、发红，并迅速播散超过全乳，达同侧锁骨上淋巴结、颈部淋巴结、对侧腋窝淋巴结，并胸部疼痛和呼吸困难。病情日益严重 目前病情分析与下一步处理？,复发癌诊治：典型病例,考虑保留乳房局部复发（炎性复发）、同侧锁骨上淋巴结转移（区域淋巴结复发），同侧颈部淋巴结转移、对侧腋窝淋巴结转移（远处转移）。病情进展快，症状明显 需要病理学确诊和全身性检查，并考虑化疗可能,复发癌诊治：典型病例,CNB、FNA证实乳腺复发、锁骨上、颈部、对侧腋窝淋巴结转移。对复发灶所在部位进行了超声检查和乳腺MRI检查，另行胸、腹、盆腔、骨扫描检查没有转移迹象，化验检查没有明显异常。目前病情分析与下一步处理？,复发癌诊治：典型病例,本例复发早、进展快、他莫昔芬耐药，虽然HER-2/neu(+)，但病情恶化如此之快相对少见。因此考虑HER-2/neu阳性可能 FISH检查HER-2/neu基因有扩增 下一步处理？,复发癌诊治：典型病例,超声心动图正常。应用曲妥珠单抗+多西紫杉醇治疗。数日内病情即迅速好转 化疗结束后如何进一步处理？,复发乳腺癌的预后与疗效预测下列说法是否正确,1.在无症状时发现转移癌可以改善预后未证实有显著影响2.预后好者内分泌治疗有效可能性总体较大3.复发部位影响预后4.治疗选择影响预后5.病史与体检也是合理获取预后指标的关键6.疗效预见因素与适应证有关7.不适合内分泌治疗的病人化疗有效可能性都很高未必如此。很多适合内分泌治疗的病情应用化疗有效率也可能高于其他病情,复发、转移性乳腺癌治疗下列说法是否正确,1.转移癌全身性治疗首选化疗2.局部复发癌治疗要争取治愈机会3.转移癌以保证生活质量为主要治疗目的4.内分泌治疗只适合ER/PR阳性病人 5.内脏转移者不考虑内分泌治疗6.化疗主要应用于内分泌治疗不适合或无效病人,复发、转移性乳腺癌治疗下列说法是否正确,7.芳香化酶抑制剂可用作绝经前1线内分泌治疗8.内分泌辅助治疗过程中出现复发、转移者要改用其他治疗9.可以联合应用化疗与内分泌治疗10.曲妥珠单抗是HER-2/neu阳性癌的核心治疗手段11.HER-2/neu过表达者不适合内分泌治疗12.化疗应进行6周期13.不主张曲妥珠单抗与AC方案合用是因为该治疗方法不能延长生存时间,复发性乳腺癌的治疗种类,全身性抗肿瘤治疗：内分泌治疗、化疗、靶向治疗局部治疗：放疗、手术、腔内化疗、浆膜腔抽液/放液、浆膜硬化治疗其他治疗：双膦酸盐/唑来膦酸、止痛、营养支持、热疗？,转移癌基本不可治愈的原因,一般来讲，所有治疗方法都有无效或耐受问题，只是耐受发生时间不同。总体上病期越晚、所经历的治疗越多耐药越全面。例如内分泌治疗逐渐无效或耐药，曲妥珠单抗治疗逐渐无效或耐药。化疗、放疗等亦如此。尽可能保证低毒性治疗在耐药可能性小的较早时间应用,转移癌治疗的姑息性质,治疗目的不是争取治愈，而是改善生活质量，在保证一定水平生活质量的前提下延长生存时间。基本要求通过有效治疗缓解肿瘤相关症状，不因治疗增加痛苦。不必苛求无瘤生存，维持一定生活质量的长时间带瘤生存仍然可取：CB的价值对于可治愈肿瘤一定的致命毒性可接受：急性白血病的HDC+造血干细胞移植典型事例：曲妥珠单抗与AC方案合用可以显著改善肿瘤控制效果，但充血性心力衰竭发生率非常高，不推荐应用常见错误：与早期癌的治疗目的等同化，大量牺牲生活质量追求治愈或肿瘤消失。,转移癌治疗方法选用原则,转移癌的治疗低毒性治疗优先任何治疗阶段都要力争应用最可能有效并且毒性较轻的手段，除非不得已。在适合的病人，一般以内分泌治疗为首选，曲妥珠单抗单独应用或与化疗联合应用为次选，单纯化疗为末选这一原则下不仅生活质量最有保障，生存时间也有保障。,转移癌治疗方法选用原则,典型事例：乳腺癌锁骨上淋巴结转移内分泌治疗有效并正常生活8年。常见错误：一味化疗，甚至大剂量化疗。长时间全身性治疗为主，局部治疗为辅。常见错误：短期高毒性治疗的过度应用低毒性治疗病情稳定属于有效：可以长期应用的治疗，如内分泌治疗、曲妥珠单抗治疗,复发癌治疗方法选用：病例1,绝经后妇女，对侧锁骨上淋巴结转移，伴上肢疼痛。应用芳香化酶抑制剂后1周，疼痛已经明显减轻，2周时淋巴结明显变软。没有严重毒副作用 目前病情分析与下一步处理？,复发癌治疗方法选用：病例1,治疗基本可以认为有效，并且毒副作用不明显。符合改善生活质量的根本治疗目的。本例很可能因为内分泌治疗持续有效而显著延长生存时间。但病人于某科室就诊，专家建议化疗。于是进行化疗，并且一度有效。数月后多方案化疗耐药，淋巴结肿大及上肢疼痛明显加重，病人体质已经难以耐受化疗。于是要求重新应用原本有效的芳香化酶抑制剂 下一步可能结果？,复发癌治疗方法选用：病例1,原本有效的芳香化酶抑制剂应用后病情进展，上肢疼痛与水肿难以忍受，进行了放疗 本例如果先进行有效的内分泌治疗，之后出现化疗完全无效，这种治疗选择对病人合理吗？,复发性乳腺癌不唯分线治疗,以疗效和耐受性决定治疗分线治疗对病人总体有效可能性大对于个体，只要有疗效、并且能耐受，即应坚持现有治疗612月内应用过的辅助治疗药物，在复发之后应避免使用典型错误：外来病人在当地未按原则分线治疗，但化疗有效且耐受很好，却被停用而改用一线方案，结果无效,复发性乳腺癌没有疗程限制,已有研究证实继续应用有效治疗可以延长生存时间以疗效、耐受力、病人的意愿决定治疗持续时间与辅助治疗不同，方案介绍也是如此典型错误：治疗4周期，有效时停止化疗,复发癌治疗方法选用：病例2,停用依西美坦辅助治疗4月后骨扫描右侧髂窝骨盐代谢旺盛，于是重新开始应用依西美坦并唑来膦酸。分析该例处理的不妥之处,复发癌治疗方法选用：病例2,该例没有确诊为复发。CT检查没有骨骼破坏也支持没有复发 该例即使出现复发也不应该再应用依西美坦，因为该药不可能有效,全身治疗方法选择原则,内分泌治疗优先：毒性轻微，疗效维持时间长。病情长期稳定（CB）病人亦可通过长期用药获得与病情缓解者相同的生存期。化疗见效往往比一些内分泌治疗要快，但治疗毒性大，难以长久应用，主要应用于不适合内分泌治疗或内分泌治疗无效病人。肿瘤HER2/neu过表达的病人，还可以考虑将内分泌治疗与曲妥珠单抗联合应用。肿瘤HER2/neu过表达的病人，不适合内分泌治疗或内分泌治疗无效的，应优先使用曲妥珠单抗单药治疗或将曲妥珠单抗与化疗联合应用。,全身治疗方法选择原则,是否首先应用内分泌治疗，取决于内分泌治疗无效后再开始化疗病情是否允许：急迫性与症状轻重越急越倾向化疗；进展速度越快越倾向化疗。疗效预见因素：ER对内分泌治疗并非绝对。HER2/neu对曲妥珠单抗治疗很有价值。,内分泌治疗适应证,进展慢：无复发间期长、生长慢只有骨骼或软组织病灶而无内脏转移内脏转移症状轻或无肿瘤ER/PR+上述病人内分泌治疗有效的可能性大不能耐受其他治疗,内分泌治疗预见因素,预后好者总体疗效较好 无复发生存期长、局部复发、淋巴结、骨骼、软组织病灶 既往内分泌治疗有效 HER-2/neu有一定影响肿瘤控制效果应以CB衡量，要显著高于有效率（OR=CR+PR）,内分泌治疗预见因素,ER、PR水平有相对影响 ER PR 有效率%-10+-2030-+3050+5075 注意ER-/PR-但其他指标提示可能有效者，有效率不只10%。,一线与二线内分泌治疗,抗雌激素药物与雌激素去除互为一、二线治疗抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬。一般应用于1年内未曾接受过抗雌激素治疗的妇女。绝经前雌激素去除：卵巢去势，其方法主要有手术切除、LHRH类似物（如诺雷德）可逆抑制两类，放射去势已经基本不用,一线与二线内分泌治疗,也可考虑先试用LHRH类似物，在证实有效后再考虑卵巢切除 还可以将卵巢去势与抗雌激素治疗联合使用，有研究提示其有效率高于单用任何一种治疗方法。绝经后妇女（包括卵巢去势妇女）可用选择性芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑）。在既可以应用抗雌激素治疗、又可以应用选择性芳香化酶抑制剂的绝经后妇女，选择性芳香化酶抑制剂的疗效可能优于抗雌激素治疗。一、二线治疗后所有妇女均曾绝经,三线及以后内分泌治疗,甾体类芳香化酶抑制剂（如依西美坦）大剂量孕激素（如甲地孕酮）大剂量雌激素雄激素治疗,内分泌治疗：典型病例,老年妇女，初次治疗。乳房浸润性导管癌，ER+、PR+、HER-2/neu-。乳房局部破溃，多发骨转移，轻度骨疼痛。双侧胸腔恶性积液中量，但呼吸困难仅活动后明显。其他检查正常 病情分析与下一步处理？,内分泌治疗：典型病例,转移性乳腺癌，没有局部危急情况，目前生活质量下降不严重，不适合高毒性的化疗，也无需胸腔局部治疗。受体阳性，没有严重内脏转移，内分泌治疗有效可能性大，芳香化酶抑制剂首选。乳房肿瘤暂不切除，用以观察疗效 应用阿那曲唑与唑来膦酸，局部、骨骼、胸腔病情逐渐控制。1年余后耐药。应用依西美坦治疗2月，有效后耐药 病情分析与下一步处理？,内分泌治疗：典型病例,一线、三线内分泌治疗有效后耐药，进一步内分泌治疗很可能有效。应该考虑他莫昔芬治疗 他莫昔芬与唑来膦酸有效至今。目前已经累计治疗2年，生活质量基本正常,复发性乳腺癌化疗适应证,进展快症状明显的内脏转移ER、PR均阴性内分泌治疗无效 上述病人内分泌治疗有效可能性低于化疗,化疗效果的临床预见因素,转移癌是否接受过化疗：初治者OR常可达50%75%其他疗效差的因素：既往化疗进展，与内分泌治疗相似 辅助化疗结束12月内复发 活动状况不佳 多发转移，尤其多发性内脏转移,化疗效果的其他预见因素,ER-者疗效相对较好Ki-67升高、S期比例升高等代谢率升高因素者疗效较好gp 170(MDR)过表达：植物来源或微生物来源药物耐药可能性有增高可能HER-2/neu过表达：部分研究提示内分泌治疗相对耐药。蒽环类化疗疗效无影响或疗效更好（TOPO IIa共通过表达疗效好）。CMF辅助化疗、5-FU治疗效果不佳。对紫杉类药物化疗敏感性结果不一。对曲妥珠单抗治疗敏感。,复发性乳腺癌化疗方案,包括很多单药方案，也包括大量的联合化疗方案。首选单药化疗：阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、卡培他宾、长春瑞宾，吉西他宾。首选联合化疗：CAF/FAC、FEC、AC、EC、AT、ET、CMF、多西紫杉醇+卡培他宾、吉西他宾+紫杉醇。其他化疗药物：顺铂、卡铂、口服依托泊甙、持续灌注氟尿嘧啶等。,不宜合用化疗与内分泌治疗,meta分析合用OS无改善：包括化疗+他莫昔芬、化疗+雌激素、化疗+卵巢切除、化疗+孕激素，均比较单用化疗内分泌治疗耐药后序贯化疗：最有利于保证高质量生存时间，总生存时间无下降，甚至可能有提高典型事例：乳腺癌多发肺转移多种内分泌治疗药物与化疗方案，其中包括单药化疗，保持了一定生活质量，并生存4年余。,转移癌局部治疗,常常是不得已而为之除中枢神经系统受累之外，局部治疗极少有必要应用，除非全身性治疗无效和/或出现局部危象。常见的错误是骨转移过多进行放疗、胸腔积液、心包积液、甚至腹腔积液动辄局部用药等,需要进行局部治疗的病情,必须进行局部治疗的局部危象 即将骨折、脊髓压迫、脑转移放疗为主，少数可以考虑手术 心包填塞、胸腔积液严重影响呼吸功能解除压迫 软脑膜癌病鞘内给药化疗，以甲氨喋呤为主可以考虑进行局部治疗者 原发灶、局部复发灶，远处的孤立转移灶，尤其伴随局部症状 有时可以用内分泌措施治疗全身性疾病+局部措施治疗局部危象,常常过度应用的治疗,化疗主要是过早应用。一般推荐于不适合内分泌治疗病人或内分泌治疗无效病人。此前应以内分泌治疗为主手术不必要的切除，但远少于过度应用化疗胸腔积液的治疗性抽液治疗与局部用药绝大多数病人都不需要；需要的病人应该先持续放液至少数日，待液体产生减少后局部用药；局部用药主要是通过硬化机制而不是局部抗肿瘤机制，要强调控制局部用药的液体量,常常过度应用的治疗,骨转移放疗不是常规治疗，除已经或即将发生病理性骨折病人外，一般以全身性治疗为主。其中帕米膦酸盐、唑来膦酸的主要目的就是减少放疗的需求HDC结合造血细胞支持临床试验阶段，不是常规治疗手段,复发、转移性乳腺癌治疗下列说法是否正确,1.转移癌全身性治疗首选化疗首选内分泌治疗2.局部复发癌治疗要争取治愈机会3.转移癌以保证生活质量为主要治疗目的4.内分泌治疗只适合ER/PR阳性病人 也适合一些受体阴性病人5.内脏转移者不考虑内分泌治疗只要其他方面适合内分泌治疗就可以应用6.化疗主要应用于内分泌治疗不适合或无效病人,复发、转移性乳腺癌治疗下列说法是否正确,7.芳香化酶抑制剂可作为绝经前1线内分泌治疗只能用于绝经后病人8.内分泌辅助治疗过程中出现复发、转移者要改用其他治疗9.可以联合应用化疗与内分泌治疗不主张联合应用10.曲妥珠单抗使HER-2/neu阳性癌的核心治疗手段11.HER-2/neu过表达者不适合内分泌治疗仍然可以用内分泌治疗12.化疗应进行6周期周期数无限制13.不主张曲妥珠单抗与AC方案合用时因为该治疗方法不能延长生存时间该方法可以有效延长生存时间，但出现严重充血性心力衰竭的可能性很大，生活质量很差，不符合姑息治疗原则,复发性乳腺癌应建立的观念,准确诊断与评估预后局部复发常为全身转移前奏局部复发癌的治疗要兼顾预防与推迟全身性转移转移性乳腺癌基本不可治愈转移癌治疗具有姑息性质转移癌的治疗低毒性治疗优先追求长期疗效没有疗程限制有分线治疗、不唯分线治疗合理评估疗效,复发性乳腺癌应建立的观念,复发、转移性乳腺癌预后差，并且生存时间个体差异非常大，但近年预后已有显著改善，有报道一些病人的中位生存时间已经达到数年。复发癌的全身治疗要考虑化疗累积毒性问题补救治疗方案要参考新辅助治疗、辅助治疗的疗效、毒副作用、应用时间辅助化疗停止612月内、辅助内分泌治疗结束12月内的复发按照耐药对待,乳腺癌曲妥珠单抗治疗下列说法是否正确,1.辅助治疗中可以作用于不进行化疗的病人2.如果HER-2/neu检查既非IHC3+，亦非FISH基因有扩增，那么病人不会从曲妥珠单抗治疗获益3.复发转移癌的治疗中，如果曲妥珠单抗联合一种治疗方法治疗失败，则不能再应用曲妥珠单抗4.HER-2/neu阳性肿瘤如果不应用曲妥珠单抗治疗，总体复发早，病情进展快，总生存率降低5.曲妥珠单抗是一种人原化抗体，不易产生HAMA6.曲妥珠单抗不能与蒽环类化疗药物联合应用,靶向治疗：典型病例,乳腺癌多发肝脏转移，曾接受多种药物治疗。乳房浸润性导管癌，ER-、PR-、HER-2/neu（3+）。应用曲妥珠单抗先后联合长春瑞宾、卡培他宾化疗后肝转移控制良好，病人器官功能正常，但体质下降已经不能耐受化疗 病情分析与下一步处理？,靶向治疗：典型病例,曲妥珠单抗联合化疗有效，没有依据认为曲妥珠单抗耐药；病人器官功能正常，虽不能耐受化疗但仍可考虑继续应用曲妥珠单抗单药 继续应用曲妥珠单抗单药已经半年有余，超声检查肝脏没有占位，CT检查肝脏没有增强病灶。病人体质有明显恢复，仍能坚持工作。复查心脏功能正常 下一步处理？,靶向治疗：典型病例,继续应用曲妥珠单抗单药。对于很多病人，曲妥珠单抗是一种高效低毒、可以长期应用的药物，也是少有的可以先后与不同药物联合应用的药物。在新辅助治疗和辅助治疗中，其实也存在这种先后联合应用的现象,乳腺癌曲妥珠单抗治疗下列说法是否正确,1.辅助治疗中可以作用于不进行化疗的病人仅在化疗病人有研究资料2.如果HER-2/neu检查既非IHC3+，亦非FISH基因有扩增，那么病人不会从曲妥珠单抗治疗获益只有两项检查均为阴性者不能获益，其他病人只是获益幅度较小3.复发转移癌的治疗中，如果曲妥珠单抗联合一种治疗方法治疗失败，则不能再应用曲妥珠单抗仍然可以联合应用其他某些治疗方法，疗效仍可以优于不联合曲妥珠单抗4.HER-2/neu阳性肿瘤如果不应用曲妥珠单抗治疗，总体复发早，病情进展快，总生存率降低5.曲妥珠单抗是一种人原化抗体，不易产生HAMA6.曲妥珠单抗不能与蒽环类化疗药物联合应用术前治疗中可与FEC联合应用，没有证实会增加心脏毒性,