外科病人的体液失调1.ppt

外科病人的体液失调,概述,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布 体液量在成人男性约占体重60%体液量在成人女性约占体重50%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的40%细胞内液量在女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞间液15%,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出 体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量）,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3（分母）。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3（分子），使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液代谢的失调,水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitis（一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水）,外科学总论 外科病人的体液失调,1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠 和氯化物（-）重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验：a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗 透压；晶体保容量，细胞外液容量）轻中度缺钠：按缺Na程度给。重度：5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水 hypernatremia（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量不足：不能进食 失水过多：高热,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现：分 度 缺水量 症 状 轻 2-4%口 渴 中 4-6%烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、比重高 重 6%神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按程度补 6000ml2%=1200ml 按Na浓度计算,外科学总论 外科病人的体液失调,四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication临床表现：颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状 实验室检查治疗：立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常Potassium abnormalitis（一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科）胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临表 心电 血清钾测定4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3%补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）高血钾症：hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）,外科学总论 外科病人的体液失调,病 因：输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏）肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电 治 疗：给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论 外科病人的体液失调,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol），服乳酸钙，同时补充维生素D。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常(Magnesium abnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.701.20mmol/L。(一)镁缺乏(Magnesium deficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治疗：按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,（二）补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。,脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调5大类,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒Metabolic acidosis 1、原因 1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+-Cl-HCO3-a 丧失HCO3-b 肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍 c 体液中加入HCl,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。,外科学总论 外科病人的体液失调,2、临床表现 轻症 常被原发病的症状所掩盖 重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快（代偿机制排CO2 使H2CO3 减少），面潮红，心率加快，BP常偏低，可神经志 不清或昏迷，肌张力下降。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断（1）病史，临表（2）血气分析，测pH 4、治疗（1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿（2）重点应用抗酸性药物 先输给总量的1/2，2-4h内输完，以后再决定是否继续输剩下量的全部或一部分。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒Metabolic alkalosis 1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。2、临表：重，低渗性缺水表现呼吸慢浅，常伴低钙，神经兴奋性亢进，手足抽搐。3、诊断,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 轻度 去掉病因即可，补盐水、KCl能纠正低Cl-性酸中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，血容量不足），对危重病人给酸性药，均酸稀释溶液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。,外科学总论 外科病人的体液失调,血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者从悄排出，使H2CO3减少，HCO3-增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。可使HCO3-/H2CO3比值接近于20/1，保持pH值在正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现和诊断 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-有增加。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,四、呼吸性碱中毒Respiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,外科学总论 外科病人的体液失调,代偿：PCO2的降低，超初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中H2CO3代偿性增高，肾小管上皮细胞生成H+和NH3减少。H+与Na+的交换，H+与NH3形成NH4+，以及NaHCO3的再吸收都有减少，使血液中HCO3-降低，HCO3-比值接近于正常，维持pH值在正常范围。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和HCO3-下降。治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床处理的基本原则,充分掌握病史,详细检查病人体征即刻的实验室检查 血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血离子 血气分析 血、尿渗透压测定,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 积极恢复病人血容量，保证循环状态良好 纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗,(一)制定补液计划,1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,（二）补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。,4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,(三)安全补液的监护指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。,5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,谢 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