难治性胸水(刘超).ppt.ppt
难治性胸腔积液的诊断与治疗,刘 超蚌医一附院呼吸科,背 景,呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关 近年，文献表明胸膜疾病的的发病率在上升胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，或来源于全身病变不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类 胸腔积液、气胸、胸膜增厚胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，我国每年约有670万胸腔积液患者我国4个较大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%,难治性胸腔积液（refractory pleural effusion）,一般指经过常规治疗后 仍不能良好控制的胸腔积液导致“难治”的主要原因 诊断 治疗,难治性胸腔积液,胸腔积液最终能否得到控制 首先取决于是否得到正确的病因诊断如果胸水的病因得不到及时准确诊断 相应就不会得到正确合理的治疗 最终这样的胸腔积液成为“难治性”胸腔积液病因诊断是与治疗效果相关的首要问题,难治性胸腔积液,其次，是否存在复杂因素 导致病因明确的胸腔积液治疗效果不佳 是否免疫功能低下 是否合并心功能减退 是否存在感染因素 是否存在耐药的因素,胸腔积液的诊断一般应遵循3个步骤,1、确定是否存在胸腔积液 根据患者的症状、体征 影像学检查 胸腔B超检查等 2、区别积液的性质漏出液和渗出液 3、确定胸腔积液的病因,胸腔积液的诊断一般应遵循3个步骤,区别漏出液和渗出液 是胸腔积液诊断和鉴别诊断的重要环节临床上，有些胸腔积液的发病是多种机制共同参与的 在性质上难以确切划入渗出液和漏出液划分的标准亦不是绝对的一定要综和分析才能得出正确病因诊断,胸腔积液的诊断一般应遵循3个步骤,胸腔积液的病因鉴别一直是临床上重视的问题病因诊断需要综和 病史、症状、体征、胸水常规、生化 病理、病原学 影像学等多种资料进行分析国内主要是结核性和恶性胸腔积液的鉴别,一、难治性渗出性胸腔积液,常见的难治性渗出性胸腔积液恶性胸腔积液恶性肿瘤的胸膜转移、恶性胸膜间皮瘤结核性胸腔积液结缔组织病胸腔积液药物性胸腔积液特发性胸膜炎,（一）难治性渗出性胸腔积液诊断,1、病因诊断常见的病因恶性肿瘤、结核、类肺炎性胸腔积液相对少见的病因肺梗死、结缔组织病 良性石棉性胸腔积液、心肌梗死后综合征较为罕见的病因黄甲综合征、药物所致胸腔积液 真菌感染、乳糜胸和食管破裂,（一）难治性渗出性胸腔积液诊断,2、渗出液诊断传统标准 外观颜色深，呈透明、或混浊的草黄色 或棕黄色、或为血性 可自行凝固 Rivata试验（）蛋白质含量30g/L 细胞数0.5109/L优点：简单不足：渗出液与漏出液之间常有重叠,（一）难治性渗出性胸腔积液诊断,Light标准 1972年Light等首次提出区别渗出液与漏出液的“Light标准”其标准有三条：（1）胸腔积液/血清蛋白0.5（2）胸腔积液/血清乳酸脱氢酶0.6（3）胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3凡符合以上三条中任何1条可诊断为渗出液与生化指标对比区别渗出液与漏出液的金标准诊断渗出液：敏感性达98.3%99.3 特异性达76.1%98.0%,（一）难治性渗出性胸腔积液诊断,胸腔积液胆固醇水平大多在1.161.56mmol/L(4560mg/dl)高于此水平为渗出液 其敏感性83%99 特异性90%100%有研究报道 如检测胸腔积液胆固醇水平 联合胸腔积液LDH200u/L 诊断渗出液的敏感性达99，特异性98.%较Light标准为优，且无需抽血检查,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,1、恶性胸腔积液（malignant pleural effusions,MPE）为60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因也是临床上导致难治性渗出性胸腔积液最常见的原因MPE中由恶性肿瘤胸膜转移所致者占95以上 肺癌、乳腺癌两者共占MPE病因的5065 淋巴瘤、生殖泌尿道肿瘤和胃肠道肿瘤共占25 其他肿瘤共占2%15%,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,年龄40岁以上的胸腔积液患者 尤其增长迅速、血性、不伴有发热 伴有明显消瘦 或既往有恶性肿瘤病史者应高度疑诊MPE获得胸腔积液脱落细胞学 或胸膜活检的阳性病理学结果是确诊MPE的主要依据临床上，常需要和结核性胸膜炎、恶性胸膜间皮瘤等所致的胸腔积液相鉴别,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,MPE胸腔穿刺抽液检查时 胸腔积液外观多为血性、浆液血性 亦可为黄色混浊状恶性胸腔积液检查大多数提示为渗出性少数可为漏出性，约1%5%并发形成漏出液的疾病 肾功能衰竭 心功能衰竭,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,如恶性胸腔积液pH7.30（约1/3患者）同时伴有胸腔积液葡萄糖水平3.3mmol/L(60mg/dl)常提示 这些患者的胸膜常有广泛的转移 其胸腔积液细胞学检查阳性率高 胸膜活检阳性率高同时预示 患者行胸膜固定术的效果差 患者存活时间短,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,常用的胸腔积液肿瘤标志物 CEA、CA125、SCC、NSE、CYFRA21等 端粒酶活性、铁蛋白、唾液酸等检测对诊断MPE有帮助 但敏感性和特异性均不满意，良恶性病变重叠较多CEA诊断价值最大 一般以胸腔积液CEA20ug/L作为诊断MPE的界值 敏感性4080，特异性7094目前倾向多种指标联合检测以提高阳性检出率 但应用烦琐，费用较高,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活检和胸腔镜检查 三者诊断MPE的敏感性62、44、95反复多次胸水细胞学检查 多次多部位胸膜活检 可提高阳性率内科胸腔镜 直观、准确、微创 成为诊断困难的胸腔积液 重要辅助检查手段,恶性胸腔积液胸腔镜下的表现,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,对于确诊的MPE 还应明确原发肿瘤 部位和性质胸部CT、MRI、FB、痰脱落细胞检查 有助于肺癌的诊断乳腺及腋窝淋巴结的体检 有助于发现乳腺癌全身PET-CT有助于原发部位肿瘤的诊断,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,2、恶性胸膜间皮瘤（MPM）多为单侧胸腔积液（92%），双侧胸腔积液（5%）少数病人仅表现为胸膜肿块或弥漫性胸膜增厚 单独的胸腔积液脱落细胞检查仅能诊断2030的患者 单独胸膜活检仅能诊断2023的患者 两者联合也仅能诊断3540的患者 胸腔镜检查有重要意义,恶性胸膜间皮瘤,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,3、结核性胸腔积液（tuberculous pleural effusion,TPE）临床上渗出液的常见病因TPE确诊依据 胸水BK涂片的阳性率仅为1020 培养阳性率仅为2550 闭式胸膜活检阳性率为6080 胸腔镜检查阳性率为90左右,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,结核性胸膜炎最具有诊断价值的标志物 胸水的ADA 45U/L 干扰素-3.7U/L其他检查 胸部CT、PPD有助于诊断大多数TPE对标准抗结核治疗有效50的患者出现胸膜增厚16的患者在早期治疗过程中胸腔积液量仍继续增加 需要进一步探讨其诊治,结核性胸腔积液,胸膜弥漫性充血、粟粒样改变,胸腔内粘连纤维素沉积,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,4、结缔组织病所致胸腔积液常见SLE、RA、SSC、MCTD、WG等机制：与补体激活和血管炎有关SLE 50的患者有胸腔积液常为双侧性一般少到中量,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,胸水检查为渗出液 LDH一般500u/L血清及胸水ANA多为（）胸水狼疮细胞（）胸腔积液dsDNA抗体（）RA类风湿胸膜炎约占所有RA的5 约30的患者合并间质性肺病,（二）渗出性胸腔积液的鉴别诊断,4、药物所致胸腔积液导致胸腔积液 目前全球报道超过100例的药物 有胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英钠等机制尚不清楚诊断药物所致胸腔积液依据发生必须在用药之后，并排除其他病因停药后好转恢复用药后短期内复发,（三）难治性渗出性胸腔积液治疗,1、恶性胸腔积液（MPE）绝大多数MPE都属于难治性全身治疗和局部治疗 旨在控制胸腔积液产生 改善患者的症状和生存质量,（三）难治性渗出性胸腔积液治疗,全身治疗 化疗和放疗SCLC、乳腺癌、淋巴瘤等对化疗反应较好肿瘤累计胸导管导致乳糜性MPE 可考虑纵隔放疗 局部治疗 胸腔插管引流 化学性胸膜固定术,（三）难治性渗出性胸腔积液治疗,化学性胸膜固定术的成功与否 与胸腔积液引流后肺能否完全复张有重要关系与胸膜硬化剂的使用也有关滑石粉的成功率最高（93）其次为米诺霉素（86%）短小棒状杆菌（76）、顺铂（27）总体上，非抗肿瘤的的致纤维化性药物的胸膜固定术的成功率（75）较抗肿瘤的的药物（44）的成功率高,（三）难治性渗出性胸腔积液治疗,2、结核性胸腔积液如果处理不当患者可出现胸膜增厚或复发性胸腔积液由于许多疑诊结核性胸腔积液 在治疗时并未获得细菌学或病理学的阳性结果 如经正规抗结核治疗后 仍反复出现难治性胸腔积液 必须重新审视诊断的正确性特别注意：肿瘤与结核同时存在时（10余例）,（三）难治性渗出性胸腔积液治疗,3、结缔组织病胸腔积液多数SLE患者 在口服或胸膜腔内给予糖皮质激素治疗后可以缓解当全身治疗失败时，可采用胸膜固定术4、药物性胸腔积液治疗上主要是停用相应药物可考虑给予糖皮质激素治疗,二、难治性漏出性胸腔积液,难治性漏出性胸腔积液的病因常见病因 肝硬化、充血性心力衰竭、低蛋白血症少见病因 甲减、肾病综合症、二狭、肺栓塞罕见病因 上腔静脉闭塞、Meigs综合症漏出液的诊断Light标准胸腔积液胆固醇水平,二、难治性漏出性胸腔积液,肝性胸腔积液 是难治性漏出性胸腔积液最常见的病因肝性胸腔积液 占所有胸腔积液病因的23肝性胸腔积液的临床特点和诊断 取决于肝硬化的严重程度 是否有腹水的发生肝性胸腔积液右侧多见（6784）左侧少见（1426）双侧更少见,二、难治性漏出性胸腔积液,肝性胸腔积液的机制尚未完全明确肝硬化者，特别和并腹水者 出现胸腔积液时应怀疑肝性胸腔积液诊断临床上有肝硬化、门经脉高压的依据确诊主要依靠胸腔穿刺抽液 胸水检查为漏出液 证实从腹膜腔到胸腔的通道 放射性核素闪烁扫描术、亚甲兰注入等注意与结核、肿瘤、充血性心力衰竭等相鉴别,二、难治性漏出性胸腔积液,治疗一般治疗胸腔穿刺抽液治疗胸腔插管引流腹腔颈静脉分流术化学性胸膜固定术胸腔镜下横膈裂孔修补术生长抑素治疗肝移植,谢谢！,
