产科DIC术中术后的处理.ppt
产科DIC术中术后的处理,在妊娠和分娩过程中，由于孕产妇处于高凝状态及胎盘羊水中富含组织凝血活酶，在许多疾病如羊水栓塞、胎盘早剥、严重的妊娠期高血压疾病、死胎、滞留流产、出血性休克、严重肝病及重症感染等情况下，极易导致弥漫性血管内凝血（disseminated intravascutar coagulation,DIC）,表现为栓塞、出血、休克、组织坏死及多器官功能衰竭等综合症。是产科许多疾病病理生理过程中的中间环节及严重的并发症，因其病程发展迅速,病情错综复杂及凶险，是目前产科医师必须面对的挑战。,在产科DIC综合治疗中，关键措施之一就是去除病因，阻断内、外源促凝物质继续进入母体血循环，终止妊娠或清除宫腔内容物，如处在未临产或临产早期行剖宫产终止妊娠，当终止妊娠后经积极保守治疗仍无法控制出血时，需立即行子宫切除术，不管是剖宫产还是子宫切除术，其难点在于发生DIC同时进行手术，这有别于内科或外科DIC的处理，致使产科医师面临极大的风险，必须尽量减少术后出现盆腹腔再出血及血肿形成等并发症，提高治疗的效率及孕产妇的生存质量，同时要考虑降低抢救的经济及人力成本。,一、术中处理,由熟练掌握产科DIC抢救的医师与麻醉科医师组成台下组，负责全面、积极有力的全身综合治疗，保证全身重要器官组织血液灌注，保证其功能。由34名产科医师组成台上组，负责手术的完成。如产科医师有限，可由主刀医师负责台上、台下抢救的总指挥。,（一）成立抢救小组,（二）全身综合治疗,抗DIC综合治疗的效果直接关系到手术的成败。（1）维持循环呼吸系统功能，纠正酸碱平衡紊乱，积极抗休克治疗是DIC抢救成功的先决条件。产科医师与麻醉师要进行充分的沟通，注意DIC所致循环功能障碍的特点，补充血容量，解除小动脉痉挛，降低血液粘度，有效改善微循环灌流量，保证组织供血供氧，尤其注意保护肾脏，防止术后多器官功能障碍或衰竭。,（2）替代治疗与肝素的应用：DIC病理过程是一个经历高凝期、高凝期与消耗性低凝期及继发纤溶亢进期互相重叠交替进行期、最后继发纤溶亢进期的过程。临床上高凝期可能持续几分钟到几个小时，历时很短，难以捕抓，继发纤溶亢进期已致DIC晚期，常常进入多器官功能衰竭，病情复杂，抢救成功的希望较小，而大多数病人是在三期互相重叠交替期被临床医师所察觉并诊断，在此期需用大量的凝血因子进行替代治疗重建凝血功能。,如浓缩血小板12单位，冻干纤维蛋白元2克4克或冷沉淀10单位12单位及新鲜冰冻血浆，同时用肝素抗凝剂阻断DIC的恶性循环，如给予小剂量或微量肝素25mg皮下注射或4mg8mg静脉推注，6小时8小时间断给药，如考虑羊水栓塞，肝素25mg加5%葡萄糖100ml静脉滴注，30分钟滴完，再用25mg加5%葡萄糖500ml维持。,（三）外科处理,关键在于避免或减少盆腹腔出血或盆腹腔血肿的形成，降低二次开腹率。1.剖宫产术（1）缝合细致，止血彻底，在横切口剖宫产分离腹直肌时，尽量避免损伤腹直肌血管上、下交通支，如损伤渗血，需彻底止血，否则易形成腹壁血肿或向内通过腹膜渗入腹腔。,（2）剖宫产时动作轻柔，避免子宫切口撕裂，同时备热盐水、长纱条及宫缩剂等预防治疗子宫收缩不良。通常羊水栓塞、严重的子宫卒中和伴有胎盘植入者子宫保守治疗效果较差，需行子宫切除术，子宫切除术要及时、迅速及果断。,（3）剖宫产和子宫切除术完毕，必须放置1-2条引流管，目的之一是术后便于观察腹腔中液体的性质，判断病情的进展及治疗的效果，目的之二是减轻盆腹腔积血的压力，对肾脏及呼吸循环功能的影响。本院从外院转入二例典型病例，一例为盆腹腔大量积血及血肿形成向后压迫肾血管及输尿管，导致肾功能障碍，当DIC改善后清除血肿及积血后改善，另一例病人行产钳术后发生DIC子宫切除术后转入，DIC已致晚期，阴道残端出血无法控制，血液从阴道壁周围疏松组织间隙向下渗出，血液从会阴切口喷出。故子宫切除术时，如阴道残端渗血，尽量止血，如情况严重不得不关腹时，可在阴道残端处加放一条T型引流管，前后盆腹膜可不缝合。本院有两例此类病人，均抢救成功未进行二次开腹术。,（4）腹壁仔细逐层缝合，腹壁表面放置胶片引流，避免血肿形成。,2、子宫动脉结扎术,（1）、方法：在相当于子宫颈内口水平或稍高处，触及子宫动脉搏动后，用大圆针穿1号可吸收线或丝线由子宫动脉一侧1cm的宫颈旁肌层从前向后穿过，包括一定的肌层在内，在从血管另一侧1cm的阔韧带无血管区从后向前穿出后打结。,（2）、作用机理：暂时断流。使子宫暂时缺血而发生痉挛性收缩。,（3）、注意点：避免损伤或缝扎子宫动脉下方的输尿管。（4）、适应症：因此法简单易行，可适应各种产科出血。,3、B-Lynch加压缝合术,（1）、方法：将子宫取出腹腔，清除宫腔积血后，用1号可吸收线，于子宫切口右下缘边距3cm，由外向内垂直进针，穿过宫腔及切口上缘边距3cm，距侧方4cm出针，缝线拉到宫底加压于宫底距离宫角4cm，垂直绕过宫底至后壁与前壁相同部位进针至宫腔，水平出针及右侧后壁，如同子宫右侧的部位进针，子宫左侧切口上、下缘打结，如图所示。,（2）、判断试验：用双手挤压子宫，如果观察出血停止或减少，说明该法缝合有效。（3）、适应症：主要适应于子宫收缩乏力，在凝血功能障碍时，可减少出血，使血流缓慢，便于凝固，为纠正DIC争取时间有一定作用。,4、宫腔纱布填塞术,（1）、方法：采用经高压灭菌的宽810cm，长1.5m及46层纱垫用0.5%甲硝唑液浸湿、挤干，将纱条的一端送入宫底部，从宫底一侧填向另一侧，自内向外折叠填塞，边填边压紧，不留空隙，达子宫切口处，预留一定长度的纱垫，将末端送入阴道，然后将预留的纱垫依次填塞子宫下腹，填塞完毕，出血明显减少，再缝合子宫全层。,（2）、注意点填塞均匀紧密，不留空隙。缝合子宫切口时，不能将纱垫缝住，以免取纱垫时困难。,3、适应症宫腔填塞纱垫可刺激子宫体感受器，通过大脑皮层，激发子宫收缩，适合严重的子宫收缩乏力。胎盘剥离面广泛渗血者，特别是前置胎盘子宫下段胎盘剥离而活跃出血患者。,5、髂内动脉结扎术,(1)、方法：取下腹正中切口，以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指，相当于输尿管下方及髂内、外动脉分支处，用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开约5cm长，并将输尿管向外侧推开，用食指钝性分离髂总及髂内动脉周围结缔组织，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉。术者用长直无齿镊轻巧提起髂内动脉鞘，再用深直弯钳分离鞘膜并剪开，游离髂内动脉与髂外动脉、髂内静脉之间的疏松组织，然后由外向内、向下、再向上挑起髂内动脉并穿过，顺势带出两根7号丝线或可吸收线结扎。,(2)、注意点用深直角弯钳穿过髂内动脉后壁时，切勿损伤下方的髂内静脉及侧方的髂外静脉。勿损伤及结扎输尿管。切勿误扎髂外动脉，结扎前后常规扪测骰动脉搏动情况。,(3)、作用原理减少局部供血量约50%。使动脉内压降低，血流明显减缓，易于使血流凝固及血栓止血。,(4)、适应症威胁生命的盆腔内出血，保守治疗不能控制。需预防性降低盆腔血流以防止可能再次发生出血。渴望保留生育能力。研究发现此方法控制盆腔出血方面安全有效，提议列为产科技术培训内容。,6、盆腔纱布填塞术,（1）、方法：先用1/250000肾上腺素盐水或温盐水冲洗腹腔，然后用高压灭菌的长约1.5m，宽68cm，46层纱垫再用1/250000肾上腺素温盐水或温盐水浸湿挤干后填塞盆腔，压迫阴道残端及盆壁渗血创面，关腹。术后48小时一般情况改善，生命体征正常平稳后，再在全麻或硬外麻下剖腹取纱垫，清理腹腔，逐层关腹。,2、注意点 填塞紧密。3、适应症:由于盆腔静脉具有脆性大、迂曲视野隐藏和分布范围广的特点，深部出血结扎难度大、效果差，故盆腔纱布填塞对于子宫切除术后盆腔及阴道残端仍渗血的病人有效。,7、子宫动脉栓塞术,(1)、方法：局麻下从骰动脉插管后行双侧髂内动脉造影，了解髂内动脉走向，明确出血部位，如果发现造影剂外溢，提示为出血血管。在透视下以导丝引导将导管选择性插入子宫动脉内，对确切造影剂外溢部位，采用222mm3的明胶海棉颗粒与造影剂混合后注入子宫动脉内进行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影剂外渗者，则加入大小合适的弹簧钢圈栓塞，栓塞后再行髂内动脉造影，见子宫异常出血和造影剂外溢消失，以及子宫动脉血流消失，认为栓塞成功。,(2)、并发症：血管损伤、穿刺部位血肿、栓塞物质返流、误栓等，后两者是盆腔组织及臀部缺血坏死的主要原因。一般副作用为下肢隐痛和轻度发热。(3)、适应症：适应各种产科出血，但胎盘植入和凝血功能障碍成功率低。,经髂动脉、子宫动脉栓塞治疗产科大出血是近年发展的有效手段之一。某DIC病人在外院行子宫切除术后转入，腹腔内组织仍有持续缓慢的渗血，在积极抗DIC综合治疗同时，前后二次介入治疗，内出血停止痊愈出院；另一例病人重度子痫前期，双胎伴DIC剖宫产时产后出血，经宫腔纱条填塞止血，术后取纱条时再次出血，行介入治疗后出血停止，痊愈出院。栓塞介入治疗产科DIC现阶段病例较少，有待进一步积累经验,二、术后的处理,由当病因去除，临床症状缓解，实验室指标改善，如纤维旦白元1.5g，3P转阴，血小板不再下降时即可停药，因机体的代偿功能很强，无需追求实验室指标的全面改善，此时凝血系统非常脆弱，继续使用肝素，容易重新出血或加重出血，本院某病人剖宫产术后，DIC基本控制，腹腔引流液呈淡红色，量逐渐减少。因其肾功能障碍需行血液滤过，为防止滤器被阻塞，只用了肝素10mg导致腹腔再出血，腹腔引流液呈鲜红色，突然增多达2000ml，停用肝素后缓解，未行二次开腹和子宫切除术。,（一）肝素停用的指征,（二）血肿的处理,在DIC基本控制术后，常常伴有腹壁肿和盆腹腔积血及血肿，如腹壁血肿较大给予清除即可，盆腹腔积血较多对肾功能影响者，需再次开腹清除，如对盆腹腔器官无明显影响的血肿，可等待机体吸收。本院有4例此类病人，一般在术后12月吸收消失，此时加强抗生素抗感染。,参考文献,1.曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,8,17.2.宋善俊等主编.弥漫性血管内出血,第2版.上海:上海科学技术出版社,2001,152.3.Ronald NK,Robert WC.Disseminated Intravascular coagulation,Approach to treatment Drugs,1992,44:963-971.4.BICK RL,BAKER WF.Disseminated intravascnlar Coagulation.Hematol pathol,1992,6:105-108.,谢谢！,
