新生儿窒息与复苏.ppt

新生儿窒息与复苏,第一课概述与复苏原则,概 述,课程内容:所需的设备和人员需要复苏的危险因素复苏流程图,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。准备必要的设备打开辐射暖箱电源 检查复苏设备,准备,提前准备（预先挑选、组装）即刻准备（将所有器械、药物 备至随取可用的状况）,暖台 取暖灯,新生儿复苏设备,带注射器的脐静脉插管,注意全面的消毒隔离（预防措施）手套、护目镜、隔离衣,复苏准备:高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活,窒息新生儿的表现,肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,宫内或围产期缺氧,原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,点击此图放录像,新生儿继发性呼吸暂停的复苏,心率迅速恢复,继发性呼吸暂停时给予正压人工呼吸有效的最初表现是：,快速评估,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏,复苏后护理的三个级别,倒金字塔（复苏步骤）,保暖，体位，吸引，擦干，刺激,氧,面罩加压给氧,气管插管,胸外按压,药物,第二课复苏的初步复苏,初步复苏,课程内容：确定新生儿是否需要复苏通畅气道，施行初步复苏复苏有胎粪污染的新生儿必要时常压给氧,评估新生儿,新生儿出生后应立即考虑以下问题:,初步复苏,保持体温摆正体位，清理呼吸道（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,保 暖,通过以下措施防止热量散失将新生儿放置在辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,开放气道,恰当的体位,清理气道:无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻“M”在“N”之前,点击此图放录像,口腔的吸引,鼻腔的吸引,擦干、刺激呼吸、重新摆正体位,点击此图放录像,触觉刺激,点击此图放录像,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,处理胎粪,初步复苏：有胎粪存在,新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引,有胎粪且新生儿有活力,如果呼吸有力，和肌张力好，和心率100次/分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管将气管插管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作,抽吸胎粪的装置胎粪吸引管,胎粪吸引,点击此图放录像,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸心率肤色来进行决策和行动,点击此图放录像,中心性青紫和手足发绀,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为 5 L/min给予足够的氧气使新生儿转为红润,评估：持续紫绀、呼吸暂停、或心率 100,对呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间对于持续的呼吸暂停应开始进行适当的正压人工呼吸,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,点击此图放录像,通过氧气管常压给氧,2-19B,点击此图放录像,通过氧气面罩常压给氧,2-19C,点击此图放录像,第三课正压人工呼吸复苏装置的应用,正压人工呼吸的指征,无呼吸/喘息有呼吸，心率低于 100 次/分吸入100%氧气仍持续紫绀,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,面罩加压给氧的装置（使用中）,面罩加压给氧人工通气,人工通气的频率=4060次/分吸气：呼气=1：2通气充足的征象：双侧胸廓扩张满意可闻及双侧呼吸音心率和皮肤颜色满意,气囊和面罩:安放面罩,边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大,气囊和面罩:安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,自动充气式气囊,优点:挤压后总是重新充盈总是处于膨胀状态压力释放阀门 使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点：即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部需要储氧器才可供给高浓度氧不能通过面罩常压给氧不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,急救备用：自动充气式气囊,安全装置:具有减压阀的自动充气式气囊,点击此图观看录像,安全装置:气流充气式气囊,点击此图观看录像,安全装置:T-组合复苏器,点击此图观看录像,正压人工呼吸时氧浓度调节,新生儿复苏教程推荐复苏时需要正压人工呼吸的患儿使用 100%氧。但是，研究提示复苏时使用低于100%的氧也同样有效。如果复苏开始时使用低于100%氧，在生后90秒内仍无明显改善的，要给予100%的氧。如果无氧源，可使用空气进行正压人工呼吸。,复苏装置：常压给氧,常压给氧不能由自动充气式气囊通过面罩提供可以由气流充气式气囊和面罩，或T-组合复苏器通过面罩提供,准备工作清单,选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,面罩-面部密闭,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,肺过度充气,压力使用过高有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,正压人工呼吸频率:,每分钟 40 60 次,点击此图观看录像,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,点击此图观看录像,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管,持续正压人工呼吸,胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,插入胃管,物品8F 胃管20-mL 注射器,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管:方法,从口而不是鼻插入胃管(恢复通气)连接 20mL 注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,新生儿无改善,检查氧气、气囊、面罩密闭情况和压力胸廓运动充分吗？给氧是否恰当？然后，考虑气管插管检查呼吸音，是否有气胸,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm,附录 A 自动充气式气囊:基本构造,点击此图观看录像,自动充气式气囊,3-4A,点击此图观看录像,气流充气式气囊,3-4B,点击此图观看录像,T-组合复苏器,点击此图观看录像,3-4C,放置面罩,3-23A,点击此图观看录像,使面部面罩更好地密闭,3-23B,点击此图观看录像,第四课胸外按压,胸部按压:指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分,胸外按压,暂时性增进循环 必须与正压人工呼吸同时进行 应使用 100%的氧气,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑,点击图片,观看录像,胸部按压：需要两个人,一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸,胸外按压的位置,新生儿胸外按压,频率：120次/分,与人工呼吸间隔实 施，历时2秒。按压与人工呼吸的比例为3：1（90：30次/分）当心率大于60次/分时可停止按压，继续正压通气,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,点击图片观看录像,胸外按压术的比较,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,新生儿面罩人工通气 与环抱法胸外按压,拇指法,点击图片观看录像,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部,新生儿面罩人工通气与二指法胸外按压,胸外按压：双指法,点击图片,观看视频,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：并发症,肝脏受损肋骨骨折,胸外按压：停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,停下来测定心率,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分如果还没有插管，考虑气管插管插入脐静脉导管以注射肾上腺素,第五课气管插管,气管插管的指征,羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的特殊指征,极不成熟的早产儿给肺表面活性物质怀疑膈疝,每次分娩如需气管插管都应有一位有插管经验的人到场,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短 至 13 15 cm管芯(可选),导管内径（mm）新生儿体重（g）胎龄(w)2.5 3,000 38,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的负压到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管,插管的辅助工作,助手的工作准备好器械摆好婴儿体位，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置连接CO2 监测器听诊心率，评估是否有改善注意 CO2 监测器颜色的改变听诊呼吸音，观察胸廓运动固定导管,气管插管：上部气道解剖,气管插管：左手握持喉镜,气管插管：解剖标志,气管插管：摆放位置,气管插管：第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧,点击图像演示录像,气管插管：第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根,气管插管：第三步：左移镜片,提起整个镜片，不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作,气管插管：第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V”向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管：第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,气管插管：第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出,Click on the image to play video,点击图像演示录像,气管内插管,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。如未发现胎粪，进行复苏。如再发现胎粪，检查心率：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引如有明显心动过缓进行正压人工呼吸,气管插管：检查导管位置,显示导管位置正确的体征生命体征改善（心率、肤色、活动）CO2 检测器检出 CO2 存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,气管插管：检查导管位置,呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里直接观察到导管由声门穿过,如导管位置正确，应观察到：,CO2 检测,点击图像演示录像,气管插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,气管插管：导管在气管内的位置,*新生儿体重 750g，仅需插入6cm,气管插管：X 线确认,正确 不正确,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,第六课药物,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸 及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_ 共计60sec之后 心率仍 60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂,给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径3.5F 或 5F 端孔导管无菌操作,放置脐静脉导管,脐静脉通路,脐静脉和脐动脉横断面观,通过脐静脉给药,插入导管24cm抽吸有回血早产儿插入导管要浅插入过深可损害肝脏,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药(门诊环境下常用),给肾上腺素,给肾上腺素:作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素:反应不良(心率 60 次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量,推荐:生理盐水 可接受:乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血,扩充血容量:剂量和途径,推荐溶液=生理盐水 可接受溶液=乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量=10 mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备=用大注射器吸入准确的剂量推荐速度=5-10 分钟以上,预期的反应：扩容剂,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容(剂量 10 mL/kg),给药后仍无改善,脐静脉插管,6-5A,脐静脉插管,6-5B,第7课特殊情况,特殊情况,课程内容：复苏并发的特殊问题复苏后的管理非新生儿期复苏或产房外复苏,复苏后无改善：三种情况,通气失败持续紫绀和心动过缓 不能开始自主呼吸,对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形(如 Robin 综合征)其它少见情况,气道机械阻塞：后鼻孔闭锁,气道机械阻塞：咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿仰卧缓解症状,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎,肺功能损伤：气胸,紧急情况下，可用胸部透照法检查气胸，可用胸腔穿刺治疗,点击图像演示录像,肺功能损伤：先天性膈疝,怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管,新生儿持续紫绀和心动过缓,确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致 确定已给100%氧考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）,先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起,不能开始自主呼吸,考虑颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)严重酸中毒,先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制,麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮,复苏后护理,婴儿需要:密切监护 预期的护理实验室检查,复苏后的问题,肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,非新生儿期或院外出生新生儿的复苏,生理学的原则保温,摆正体位,清理呼吸道刺激呼吸,必要时给氧建立有效通气进行胸外按压给药,非新生儿期或院外出生新生儿的复苏,策略放婴儿与母亲皮肤接触维持体温，提高环境温度用吸球吸引或手指包一块布擦拭气道用口对口和鼻呼吸进行正压通气采用外周静脉或骨髓输液给药,第八课早产儿复苏,早产儿：更多的危险,过多的热丢失易受到高氧损害 肺不成熟和呼吸驱动减少易受感染脑不成熟易出血血容量小，对出血敏感,产房的额外资源,训练有素的技术人员，包括能熟练插管者维持体温的策略,需要的辅助设备,压缩空气源 空氧混合器脉搏氧饱和度仪,点击图像演示录像,维持早产儿体温,增加产房温度预热辐射抢救台预热的床垫考虑 胎龄小于28周用可重复封闭的聚乙烯袋,点击图像演示录像,给 氧,早产儿更易发生高氧再灌注损伤小于32周的早产儿要配备空氧混合器、压缩气源和脉搏氧饱和度仪,氧气的调节,在宫内,胎儿的氧饱和度大约60%足月儿出生10分钟以上达血氧饱和度90%早产儿在生后最初几分钟的理想血氧饱和度尚不知道95%的氧饱和度对早产儿可能太高,早产儿的辅助通气,可用与足月儿相同的原则开始正压通气如果婴儿有自主呼吸，心率超过 100 次/min，但是表现呼吸困难，紫绀或低血氧饱和度，考虑用CPAP应用能达到治疗目的的最小吸气压力预防性给予肺表面活性物质,减少颅脑损伤,操作要轻巧避免垂头仰卧位尽可能避免过高的气道压力根据体格检查、氧饱和度和血气逐渐调节通气策略避免输液速度过快和张力过高,复苏后的特别注意事项,监测和控制血糖监测呼吸暂停、心动过缓、氧饱和度的偏移（高或低）并迅速干预监测和控制氧合和通气如围产期损害明显，考虑延迟喂养警惕感染的发生,总 结,核心知识和技巧,建立清洁的气道保证足够的通气和氧合维持足够的心输出量减少热量丢失,初步复苏（方框A）,保暖摆正头位，必要时清理气道*擦干并刺激呼吸,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,评 价,呼吸心率肤色,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,*此步骤亦可考虑气管插管,呼吸（方框 B）,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予吸氧。如持续紫绀，给予正压人工呼吸。,循环（方框C）,在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压*然后再次评价，如果心率仍 60次/分，进入方框 D,*此处可考虑气管插管,如果充分人工呼吸30秒后心率仍 60 次/分:,药物（方框 D）,继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素*,若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍 60次/分:,*此处可考虑气管插管,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,新生儿复苏流程图中的重点,三个不同的评估心率 60次/分停止胸外按压心率 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸星号(*)：在几个步骤中均可考虑气管插管时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,谢谢聆听,