非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南.ppt

,非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南北 仑 区 人 民 医 院心 内 科 吴 琪,会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。,心血管医生临床上常遇到的问题,能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？,患者非心脏手术,美国指南强调，相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。,在预测围术期心血管病发生风险方面，指南介绍了三种计算方法。RCRI、NSQIP MICA、NSQIP。NSQIP MICA和NSQIP外科危险计算器为在线评估方法，涉及参数较多。,RCRI为离线评估方法，1、肌酐2 mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；01个预测因素为低危，2个预测因素则危险性升高。,欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（b，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。,美国未来30年内，年龄65岁人口将增加2530，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，其中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率,流行病学,Worldwide,non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 711%and a mortality rate of 0.81.5%,depending on safety precautions.Up to 42%of these are caused by cardiac complications.When applied to the population in the European Union member states,these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures,of which 19 000 are life-threatening.,2014 ESC/ESA指南的内容,一、重视CVD并发症二、非心脏手术术前评估 三、降CVD风险率的措施四、疾病个论,重视CVD并发症,严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。,?,造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。,重视CVD并发症,对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（b，C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（a，C）,非心脏手术术前评估,手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。,手术引起的CVD风险,若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险率。（，C）若腹主动脉瘤（AAA）患者病变55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（，A）若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVR。（b，B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（a，B）,手术方式CVD风险率差异,ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差4，患者围手术期CVD事件发生率较高。,各种活动能力需要评估表,1MET 你能够.照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地 步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET 如除尘或洗碗吗？（4）,各种活动能力需要评估表,5MET 你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪 动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）10MET 参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）,ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测。（b，B）对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（b，B）,风险指标,对患者情况和手术风险的评估,无创性检测心电图（ECG）无创性检测心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影,降CVD风险率的措施,受体阻滞剂 若患者近期正在服用受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（，B）若患者存在两个以上风险因素或ASA评分3，可考虑术前受体阻滞剂治疗。（b，B）若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前受体阻滞剂治疗。（b，B）可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（b，B）不推荐术前使用不加滴定的大剂量受体阻滞剂治疗。（，C）不推荐接受低危手术的患者术前使用受体阻滞剂治疗。（，C）,他汀 若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用。（，C）若患者接受血管手术，可考虑至少在术前2周开始他汀治疗。（a，B）,若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEIs 及ARBs药物治疗。（a，C）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEIs 及ARBs药物治疗。（a，C）若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEIs 及ARBs药物。（a，C）,ACEIs 及ARBs药物,除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月。（，C）若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用。（a，B）若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。（a，B）除非造成严重出血事件，否则P2Y12阻滞剂应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月。（a，C）若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术。（a，C）,抗血小板治疗,若患者已往6年间曾接受CABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（，B）若患者接受过BMS治疗，则至少4周后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术。（a，B）若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月。（a，B）若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2周。（a，B）,根据介入史择期手术,若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（，B）若患者为稳定型冠心病，且适应症符合ESC指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术。（，C）根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（b，B）不推荐为确诊IHD的患者行低中危术前预防型血运重建。（，B）,血运重建（预防型）,若NSTE-ACS患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACS指南诊治。（，A）极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACS血运重建术与非心脏手术的先后顺序。（a，C）对于非心脏手术后患者，推荐根据NSTE-ACS指南给予积极的血运重建治疗。（，B）若半紧急术前患者存在PCI指征，推荐二代DES治疗、BMS治疗或球囊扩张治疗。（，B）,血运重建（常规）,疾 病 个 论,心力衰竭,若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（，A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用受体阻滞剂、ACEIs 或ARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（，A）若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（，C）推荐心衰患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs 或ARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（，C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量受体阻滞剂。（，B）,高 血 压,若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动。（a，B）若患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（b，B）,瓣膜心脏病（VHD）,若VHD换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（，C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（，B）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（a，C）若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（a，C）若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。（a，C）若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。（a，C）若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。（a，C）,推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（，C）不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（，C）,室性心律失常,推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（，C）若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（，C）,室上性心律失常,术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（，C）推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（，C）若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。（，C）若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术前临时起搏作为常规治疗。（，C）,缓慢型心律失常及起搏器,若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。（a，C）（1）以下适用于中度或中高度慢性肾病（CKD）患者。在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤。（，A）推荐低渗或等渗对比剂。（，A）尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（，A）在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降低损伤。（a，A）可考虑短期大剂量他汀治疗。（a，B）（2）严重CKD患者 若患者为4或5期CKD，推荐在中高危手术前行透析治疗。（b，B）若患者为3期以下CKD，不推荐行术前透析。（，B）,肾功能不全,若患者在术前6个月内有短暂性脑缺血（TIA）或卒中发作，推荐术前脑部及颈动脉影像学检查。（，C）若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查。（b，C）颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治疗。（a，C）接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相同。（a，C）不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检查。（，C）,颈动脉疾病,若PAD患者存在超过2个CVD风险因素，应该评估其IHD风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。（a，C）,外周动脉疾病（PAD）,推荐肺动脉高压（PAH）患者在专业机构择期手术。（，C）高危PAH患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（，C）术前尽可能优化PAH治疗方案。（，C）保证PAH治疗在术前、术中及术后顺利实施。（，C）PAH患者术后检测时间不少于24小时。（，C）若PAH患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情 况下给予血管活性药物。（，C）推荐COPD患者术前至少戒烟2月。（，C）若PAH患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗。（，C）肥胖低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全面身体状况评估。（a，C）,肺 部 疾 病,肺 栓 塞,有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/10002/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因之一。约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡。约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。,肺栓塞的危险因素,肺栓塞,对于疑诊急性肺栓塞患者，根据是否存在休克或低血压（排除新发心律失常、血容量下降、脓毒症后，收缩压90mmHg 或收缩压降低40mmHg 并持续15 分钟以上）分为高危和非高危，然后结合超声心动图、CT 和生物标志物等检查明确诊断。,应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗。（a，B）对于高危患者，可考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，提高风险分层水平。（b，B）与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死亡率。（b，B）避免术中低血压（平均动脉压60mmHg）累计时间超过30分钟。（b，B）若无禁忌症，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。（b，B）避免使用非甾体抗炎药（特别是COX-2抑制剂）作为IHD或卒中患者一线镇痛药物。（b，B）,麻 醉,小 结,对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通 会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗会诊医师不应当使用象“准许手术”这样的短语，处于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录,Thank you for your attention!,