肿瘤标志物检测与临床应用.ppt

肿瘤标志物检测与临床应用,赤峰学院附属医院检验科莫殿军,2008年我国卫生事业发展统计公报 卫生部统计信息中心,恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病=高死亡率！,2012年中国男性肿瘤发病率/死亡率排序,单位:1/105,中国男性:发病率第一,死亡率第一,2012年中国女性肿瘤发病率/死亡率排序,中国女性:发病率第二,死亡率第一,单位:1/105,“吸烟人群”的肺癌患病率既往吸烟人群仍为高风险人群,在既往人群中，戒烟后的1-10年的既往吸烟人群发生肺癌所占的比率最高,肺癌发生率,戒烟！,肿瘤标志物的定义,肿瘤标志物（Tumor Marker，TM）：是由肿瘤细胞产生的，存在于细胞、组织或体液中，能用化学或免疫方法定量的检测、能证实癌肿存在（或在某一脏器存在）的、能监测肿瘤治疗和预后的物质。这些物质必须在正常人中不存在或者是在癌肿患者中出现的水平显著高于正常人。,肿瘤标志物的用途,肿瘤的早期发现 肿瘤筛查肿瘤的诊断、鉴别诊断与分期 肿瘤疗效的检测 肿瘤复发的指标 肿瘤的预后判断,理想的肿瘤标志物的标准,灵敏度高（100%）：能早期检测出肿瘤患者；特异性强（100%）：能准确鉴别肿瘤/非肿瘤患者；器官特异性：方便对肿瘤的定位；与肿瘤的大小或分期有关：血清中水平与肿瘤体积大小、临床分期相关；与预后有关：血清中水平用以判断预后；监测肿瘤的复发：反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移 测定方法简便、经济，取样方便,然而目前所应用的肿瘤标志物均未达到上述要求，但如正确合理使用，仍有很大临床价值，关键是要正确评价肿瘤标志物检测的临床意义。,临床常用TM临床意义,1甲胎蛋白（AFP）AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查。在我国6070的肝癌病人存在AFP高于正常值 凡AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学的证据参与诊断低浓度（50200g/L）持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群,2.癌胚抗原（CEA）,CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，一种单体糖蛋白，主要来源于胎儿的胃肠和血液正常成人的血液中很难检测出；70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90）、胰腺癌（70-80）、小肠腺癌（60-83）、肺癌（56-80）、肝癌（62-75）、乳腺癌（40-68）、泌尿系统肿瘤（31-46），腺癌敏感。,3.糖类抗原125（CA125),CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤。胃肠道癌、肝硬化、肝炎等也有不同程度的升高。,4.糖类抗原153（CA153)CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现。肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高。,5.糖类抗原199（CA199）CA19-9是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测。肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，如再上升，则可表示复发。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高。胃肠道和肝的多种良性和炎症病变，如胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，必须加以鉴别。,6.糖类抗原724（CA724）CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7。CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志，特异性可达100%。,7.糖类抗原50（CA50）CA50因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，它的肿瘤识别谱比CA199广，因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原。CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位，占94.4%；其它依次为肝癌（88%）、卵巢与子宫癌(88%)和恶性胸水（80%）等。有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变。通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期，因此CA50可作为癌前诊断指标之一。在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高，但随炎症消除而下降。,8.糖类抗原242（CA242）CA242是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86和62的阳性检出率，对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。,临床意义常见疾病：鳞状上皮细胞癌、非小细胞肺癌、其他肿瘤伴肺转移其他类型可见：子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌非肿瘤性疾病偶可升高：各种皮炎、脚癣,9、细胞角蛋白片段19(Cytokeratin fragment,CYFRA 21-1)非小细胞肺癌相关抗原,10.小细胞肺癌相关抗原（神经元特异性烯醇化酶，NSE）NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60-80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期，80-96%的患者NSE含量正常，如NSE升高，提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24-72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSE呈一过性升高。因此，NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值，比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义。,11.鳞状细胞癌抗原（SCC）SCC是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞调亡和参与鳞状上皮层的分化，在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长，它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测，例如：子宫颈癌、肺癌（非小细胞肺癌）、头颈部癌、食管癌、鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等。对子宫颈癌有较高的诊断价值：在宫颈癌根治术后SCC浓度显著下降；可及早提示复发，50%患者的SCC浓度升高先于临床诊断复发2-5个月，它可以作为独立风险因子加以应用。,12.总前列腺特异性抗原（TPSA）PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变（前列腺炎、良性增生或癌症）。血清PSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一,前列腺癌的诊断特异性达90-97。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断，是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。,13.游离前列腺特异性抗原（FPSA）单项的血清总PSA（TPSA）测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生，通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低，良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。一般癌症患者F/T20%。,临床意义血清ProGRP水平与肺癌的病理类型有着相关性，小细胞肺癌（SCLC）比非小细胞肺癌（NSCLC）具有更高的水平，ProGRP对小细胞肺癌有较高的敏感性ProGRP结合NSE对SCLC治疗进行疗效的监测可用于SCLC的诊断,早期发现肿瘤复发,14、胃泌素释放肽前体(Pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP),诊断肿瘤的方法和实验室检验方法,物理学检查：用生物物理方法，如X线，CT和超声等检查，只有当肿瘤大小至少到12cm时才能发现，而此时肿瘤细胞数已达109以上。组织细胞学检查：需做病理切片检测，一般在出现临床症状或高度可疑时适用，或在手术后发现。生物化学检查：ALP、GGT、ALT、AFU等标记免疫学分析：放射免疫分析（RIA）、酶免疫分析（EIA）、时间分辨荧光免疫分析（TFIA）和化学发光免疫分析（CLIA）PCR、基因探针、基因芯片、表面增强的激光解析/电离化飞行时间质谱等。,TM临床检测的基本原则,肿瘤标志物临床检测的基本原则（中华医学会检验医学分会 肿瘤标志物专家委员会）1、TM对肿瘤的辅助诊断价值：由于目前临床常用的TM在诊断恶性肿瘤时，灵敏度和特异性不够高，只能用于肿瘤的辅助诊断；不能作为肿瘤诊断的主要依据；也不提倡对无症状人群进行普查。,2、应用TM对高危人群进行筛查时应遵循下列原则,（1）该肿瘤标志物对早期肿瘤的发现有较高的灵敏度。（2）测定方法的灵敏度、特异性高、重复性好AFP、PSA。（3）筛查费用经济、合理。（4）筛查发现肿瘤标志物异常升高，但无症状和体征时，必须复查和随访。,3、TM的器官定位价值,由于绝大多数TM对器官特异性不强，因此，TM阳性不能对肿瘤进行绝对定位。但少数肿瘤标志物（如前列腺特异性抗原、甲胎蛋白和甲状腺球蛋白等对器官定位有一定的价值）。,4、TM在判断肿瘤的大小和临床分期的价值,大多数情况下，TM浓度与肿瘤的大小和临床分期之间存在着一定的关联。但各期肿瘤的TM浓度变化范围较宽，会有互相重叠。因此，不能根据TM浓度高低来判断肿瘤的大小及进行临床分期。,5、TM在肿瘤监测中的价值,TM的主要临床应用价值是判断肿瘤治疗疗效和复发监测。临床可通过对肿瘤患者治疗前后及随访中TM浓度变化的监测，了解肿瘤治疗是否有效，并判断其预后，为进一步治疗提供参考依据。为确定何种TM适用于对肿瘤患者进行治疗监测，在患者治疗前应做相关TM检测。,6、TM浓度变化对肿瘤的疗效判断价值,恶性肿瘤治疗后TM浓度的变化与疗效之间有一定的相关性，治疗后TM浓度变化，常有三种类型：（1）TM浓度下降到参考范围，提示肿瘤治疗有效。（2）TM浓度下降但仍持续在参考范围以上，提示有肿瘤残留和/或肿瘤转移。（3）TM浓度下降到参考范围一段时间后，又重新升高，提示肿瘤复发或转移。,疗效观察可参照下列标准,无效：TM浓度与治疗前相比下降 50 改善：TM浓度与治疗前相比下降50 有效：TM浓度与治疗前相比下降90 显效：TM浓度下降至临界值以下。,7、TM的定期随访原则,恶性肿瘤治疗结束后，应根据病情对治疗前升高的TM作定期随访监测。不同的TM半衰期不同，所以监测的时间和周期也不同。大部分国内外专家建议：治疗后6W做首次测定；3年内每3个月测定一次；3至5年每半年测定一次；5至7年每年测定一次；随访中如发现有明显升高，应1月后复测一次，连续2次升高，可预示复发或转移。此预示常早于临床症状和体征，而有助于临床及时处理。,8、TM的联合检测原则,同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种TM异常；同一种TM可在不同的肿瘤中出现。为提高TM的辅助诊断价值和确定何种TM可作为治疗后的随访监测指标，可进行联合检测，但联合检测的指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的TM构成最佳组合，进行联合检测。经过临床应用，以循证医学的观点来评价和修改联合检测的TM组合。,测定TM的实验室应遵循的基本原则,1、实验室必须使用国家有关机构批准的仪器和试剂，做好室内质控和参加室间质评，以保证试验结果的准确性、重复性和可比性。2、使用不同方法、不同试剂测定同一种TM时，其结果可能出现差异。为此同一患者在治疗前后及随访中，应采用同一种方法和试剂；3、在更换检测方法和试剂时，应作比对试验。4、检验医学工作者应了解TM的方法学评价，并积极参加对TM的评估和临床应用的讨论。5、检验医学学术团体应制定相应的TM应用原则。,影响血液和体液中肿瘤标志物浓度的因素 1肿瘤的大小和肿瘤细胞的数目：肿瘤越大细胞越多，肿瘤标志物的浓度越高。2肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度：肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度越快，血液循环中肿瘤标志物的浓度越高。3肿瘤组织的血液供应好坏：若血液供应差，血液循环中肿瘤标志物的浓度低。,4肿瘤细胞是否有坏死和坏死的程度：肿瘤细胞坏死后，释放出大量肿瘤标志物，使肿瘤局部和血液中肿瘤标志物的浓度升高。5肿瘤细胞的分化程度和肿瘤的分期：肿瘤细胞分化程度越差，恶性程度越高，越晚期，产生的肿瘤标志物越多。,6肿瘤细胞是否表达和合成肿瘤标志物：有些肿瘤细胞不表达、不携带肿瘤标志物，则在血液和体液中就检测不到。7肿瘤标志物在体内的降解和排泄速度：若肝、肾功能差，排泄速度慢，则肿瘤标志物在体内可异常升高。,分析前 1.标本采集对检测结果的影响:前列腺按摩、前列腺穿刺、射精、导尿和直肠镜检查后，血液PSA和PAP值可升高(宜在此操作过后一周取样）；肝、肾功能异常和胆道排泄不畅、胆汁淤滞等均可造成如CEA、ALP、GGT等浓度增高。,TM实验室检测应注意的问题,某些药物会影响肿瘤标志物的浓度，如抗雄激素治疗前列腺癌时可抑制PSA产生，导致PSA假阴性结果。唾液和汗液污染标本可使鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、CA 19-9浓度升高，CEA也会轻度升高。,2.标本保存对检测结果的影响:血液标本采集后应及时离心，若从采血到血清分离的间隔时间60min，NSE浓度会从血小板中释放而增高；保存於4冰箱中，24小时内测定。酶类和激素类肿瘤标志物不稳定，易降解，应及时测定或低温保存。,由于红细胞和血小板中也存在神经元特异性烯醇化酶（NSE），因此，样本溶血可使血液中NSE浓度增高（RBC中有大量的NSE，1%的溶血可使血清NSE升高5ug/L)。黄疸血样本，会引起PSA的检测值升高。,分析中 1.测定方法和试剂对检测结果的影响：从方法学来看，肿瘤标志物测定方法很多，有放射免疫测定法，酶联免疫测定法，化学发光免疫测定法等，每种测定方法有自己的精密度和重复性，但手工操作的方法重复性较差，误差比较大，操作时要特别认真；用自动化仪器进行测定，重复性好，误差小。,有研究报道，使用12种不同的CEA试剂盒检测某一混合血清中CEA的浓度，结果其差异超过100%。导致分析间误差的主要原因是没有测定的标准化，包括缺乏统一的抗原、抗原成分、校正品和参考方法等。因此，在工作中要尽量使用同一种方法，同一种仪器和同一厂家的试剂盒进行测定。,2.交叉污染对检测结果的影响：当测定非常高浓度标本时，交叉污染成为一个导致假阳性的潜在问题。所以应不时地复查有无标本被交叉污染。,3.嗜异性抗体对检测结果的影响：大多数肿瘤标志物的测定中常使用一对鼠单克隆抗体来与肿瘤抗原反应，如果病人血清中存在嗜异性抗体（特别是人抗鼠抗体），它可能在两种鼠单克隆抗体间起“桥梁”作用，导致在无抗原的情况下，出现肿瘤标志物浓度增高的假象。,分析后：1参考值范围：不同标本如血液、尿液、胸、腹水等，必须有不同的参考值。2 不同地区、不同人群、不同方法、不同试剂和设备应建立自己的参考值范围。,3一般病人的结果在排除检测方法引起的误差后，上升或下降25都有临床价值。对于测定结果特别异常的标本必须复查，以防测定误差。4由于肿瘤标志物测定其临床意义的特殊性，必须加强与临床的交流和沟通当改变肿瘤标志物检测方法和试剂时，必须通知临床，否则会影响结果的判断。,5必须知道肿瘤标志物的半寿期（手术后降到一半所需的时间），这有助解释某些肿瘤标志物，如AFP和hCG 的浓度变化，对于临床疗效判断有重要意义。,主要肿瘤标志物经手术后半寿期,引起假阴性的主要因素是:,产生肿瘤标志物的肿瘤细胞数目少细胞或细胞表面被封闭机体体液中一些抗体与肿瘤标志(肿瘤抗原)形成免疫复合物肿瘤组织本身血循环差,其所产生的肿瘤标志物不能分泌到外周血中。血标本的采集,贮存不当也会影响肿瘤标志物测定的结果,引起假阳性的主要因素是:,良性疾病时,如某些炎症性疾病使一些肿瘤标志物表达增加。某些生理变化,如妊娠和月经时,AFP、CAl25、HCG会升高。与自身免疫性疾病有关(如红斑狼疮、白塞氏病、肾小球肾炎等),当这些疾病加重时,肿瘤标志物多呈阳性反应。在肿瘤手术治疗、化疗和放疗过程中,由于肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时,也会使某些肿瘤标志物的产生增加,从而影响肿瘤标志物的测定,造成假阳性。,肿瘤标志物检测的目的是要达到肿瘤的早期诊断，早期治疗，因此，希望找到特异性强，敏感性高的肿瘤标志物。肿瘤标志物的联合应用有助于提高检测的敏感性。,肿瘤标志物的联合应用,一种肿瘤可分泌多种肿瘤标志物，而不同的肿瘤或同种肿瘤的不同组织类型可有相同的肿瘤标志物，而且在不同的肿瘤患者体内，肿瘤标志物的质和量变化也较大。因此，单独检测一种肿瘤标志物，可能会因为测定方法的灵敏度不够而出现假阴性，联合检测多种肿瘤标志物有利于提高检出的阳性率。为此，选择一些特异性较高，可以互补的肿瘤标志物联合测定，对提高肿瘤的检出率是有价值的。,肿瘤标记物的现实：肿瘤标记物非常之多 单个标记物的敏感性或特异性偏低，不能满足临床要求。理论上和实践上都提倡一次同时测定多种标记物，以提高敏感性和特异性。,为什么重视肿瘤标志物联合监测,敏感性和特异性的限制，对早期肿瘤的检出阳性率较低单一选用一种肿瘤标志物对肿瘤进行诊断、监测是不够的一种肿瘤常可能产生多种肿瘤标志物联合检测数种肿瘤标志物有可能取长补短，提高诊断水平,肿瘤标记物联合应用的要点,灵敏度与特异性的关系假阴性与假阳性的关系肿瘤标记物与患者个体差异和与患者临床具体情况的关系肿瘤标记物的分析要结合临床情况肿瘤标记物不是肿瘤确诊的唯一依据，肿瘤确诊是一定要有组织或细胞病理学的诊断依据。,我院肿瘤标物组合项目,前列腺肿瘤标志物2项（TPSA+FPSA）肝脏肿瘤标志物4项（AFP+CEA+CA19-9+Fer）消化道肿瘤标志物4项（AFP+CEA+CA19-9+CA72-4）胃肿瘤标志物3项（CEA+CA19-9+CA72-4)卵巢肿瘤标志物6项（AFP+CEA+CA19-9+CA125+CA72-4+HE4）乳腺肿瘤标志物3项（CEA+CA15-3+CA125）肺肿瘤标志物4项（CEA+CA125+CYFR21-1+NSE）男性肿瘤标志物9项筛查（CEA+AFP+CA19-9+CA72-4+CA125+CYFR21-1+NSE+TPSA+FPSA）女性肿瘤标志物9项筛查（CEA+AFP+CA19-9+CA72-4+CA125+CYFR21-1+NSE+CA15-3+HE4）,正确应用肿瘤标志物,联合诊断动态检查和观察综合分析,Thank You!,