10心肺复苏(cpr).ppt

本钢总院心内科 吴岩,心肺复苏,背景,2015美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南心肺复苏2011中国专家共识,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000200520102015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心脏骤停分类,1 心室颤动（Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3 心搏停顿（Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停分类,4 心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,征,心肺复苏CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、基础生命支持(basic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,13,成人心血管急救生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。,2015版成人心血管急救生存链,院外心脏骤停（OHCA）,2015版成人心血管急救生存链,院内心脏骤停(IHCA),CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression)开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing),心肺复苏术CPR,资料源于2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,C、胸外心脏按压（compression）,单人复苏30:2,双人复苏30:2,按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等按压间隙，双手应离开胸壁,心脏按压部位确定法,胸骨下12中部,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率为100-120次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少按压的中断，胸外按压分数应超过60%双人按压时，每2min换人,成人胸骨按下5-6厘米；儿童5厘米左右，不超过6cm 婴儿4厘米左右,BLS的程序,A、保持呼吸道通畅（Airway）,B、人工呼吸（Breathing）,口对口鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可无高级气道：成人与青少年 30:2 儿童和婴儿30:2（1人），15:2（2人）有高级气道、双人施救时：6秒一次，10 次min通气时不中止按压。,仰头抬颏法,托颌法,培训、实施和团队,主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。,进一步强调团队形式给予心肺复苏,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员该怎么做,BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项,BLS 人员进行高质量 CPR 的要点总结,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,小结,生存链“一分为二”在取得AED以后及早除颤高质量的心肺复苏频率：100-120次/分钟；深度：5-6cm；尽量减少中断；高级气道通气频率10次/分复苏血管加压药首选肾上腺素复苏后目标温度管理，立即纠正低血压,眼球活动，手脚抽 动，开始呻吟等 自主呼吸逐渐恢复 触及颈动脉搏动 面色转为红润 双侧瞳孔缩小,高级心血管生命支持ACLS,气道建立：气囊-面罩、气管插管等气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg）呼吸频率在 10次/分 短时间提供100%的氧气,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。,心脏电复律术的原理,利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具 最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。,分类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200360焦耳。,电复律/除颤能量选择,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,经胸电阻抗,电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为7080,自动体外除颤仪（AED）,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次+胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,高级心血管生命支持ACLS,肾上腺素:应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤.肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：在若对第一剂无反应，而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。,高级心血管生命支持ACLS,在CPR+电除颤2-3次+血管活性药物，仍VT/VF可用抗心律失常药物，首选胺碘酮。,高级心血管生命支持ACLS,胺碘酮 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mgmin，后18h为0.5mgmin总量不超过2.0-2.2g。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,高级心血管生命支持ACLS,利多卡因指南更新中被提及两次。第1次：（成人)目前的证据不支持心脏骤停后常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现自主循环（ROSC）后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。第2次：儿童高级生命支持提升了利多卡因在治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的心律失常中的作用，与胺碘酮同等级。,高级心血管生命支持ACLS,利多卡因利多卡因初始剂量为1-1.5mgkg静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每隔510 min后可再用O.50.75mgkg静脉注射，1h 内最大剂量不得超过 300 mg。静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5-1mg静滴。,高级心血管生命支持ACLS,多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,高级心血管生命支持ACLS,阿托品 适应证：症状性心动过缓。用法：1mg.IV，必要时每35min重复一次，总量3mg。,高级心血管生命支持ACLS,无脉性电活动/心室停博 给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品(CPR，不除颤)。异丙肾上腺素 专家意见：只有当房室结以下阻滞的三度AVB 或 心肌收缩乏力、扭转型室速时才考虑应用。（不 仅增加心肌耗氧，而且还因血管扩张致主动脉 舒张压降低而减少心肌血供）呼吸兴奋剂 循环复苏满意才考虑使用，早期有害。高血糖 使用胰岛素控制在810mmol/L。,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,高级心血管生命支持ACLS,纳洛酮指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在4分钟后重复给药。未提高心肺复苏成率，对严重呼吸抑制（很难判断脉搏的）有效。,高级心血管生命支持ACLS,类固醇对于常规治疗复苏无反应时，可酌情使用类固醇激素。氢可/甲强龙，（未推荐剂量。）甲强龙：30mg/kg，30 min ivgtt 4-6h 氢化可的松：100-200mg+NS500ml ivgtt,高级心血管生命支持ACLS,对于发生心脏骤停且怀疑病因可逆的选定患者，可以考虑ECRP替代CRP。纳入条件严格：18-75岁，合并症少，心源性，10min后仍未恢复自主循环（ROSC）。,高级心血管生命支持ACLS,孕妇的心肺复苏为提高CPR质量，建议徒手将子宫向侧边移位有助于减轻主动脉及下腔静脉压力。,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,复苏后综合管理,心脏节律和血流动力学监测和管理 使收缩压90 mm Hg，或平均动脉压65 mm Hg目标温度管理（TTM）-改善神经系统功能 在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。温度管理范围允许33-36，持续时间不小于24h。降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋等方法。,复苏后综合管理,血糖控制 对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在81O mmoIL(144-180mgd1)。病因治疗 导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。神经学诊断、管理及预测 可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣。,ACS中的心肺复苏-2015美国,及早冠脉造影 ST 段抬高的心脏骤停患者，或是无 ST 段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的心脏骤停患者，无论其是否昏迷，建议紧急冠状动脉血管造影。,ACS中的心肺复苏-2015美国,及早PCI 在急诊科出现ST段抬高心肌梗死，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心。不能及时转诊者，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，尽早转诊。,ACS中的心肺复苏-2011中国,当心脏骤停的原因为急性ST段抬高型心肌梗死时立即采用PCI,2015 Cardiopulmonary Resuscitation,早起动 早CPR 早除颤 早ACLS 综合治疗,Thank you！,