依托咪酯在麻醉维持中的应用丁冠男.ppt
依托咪酯在麻醉维持中的应用,首都医科大学附属北京友谊医院丁冠男,依托咪酯药理特点,镇静作用可靠，效价高；副作用小：安全剂量范围（LD50/ED50）最宽循环呼吸稳定注射痛轻起效快，易掌控；需要复合镇痛药物。,依托咪酯的镇静效价高,现代麻醉学，第3版，P481-488,依托咪酯的安全剂量范围宽,常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,依托咪酯是目前对循环呼吸影响最小的静脉麻醉药,循环调节的三个关键因素,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响,依托咪酯对循环几无影响,米勒麻醉学,福尔利的呼吸影响轻微,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120,依托咪酯的药代学特点,分布符合三室开放模型;初始分布半衰期为2.7 min;再分布半衰期为29min;消除半衰期为2.9-5.3h;手术时所需血浆药物浓度为300-500ng/ml，低于225ng/ml时可清醒。,时量相关半衰期短,T1/2CS短 依托咪酯、异丙酚和氯胺酮半衰期明显短于硫喷妥钠和安定，适用于长时间输注。,Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics,提示持续给药后苏醒迅速,依托咪酯临床应用,麻醉诱导；全静脉麻醉或静吸复合麻醉；门诊病人施行简短的手术或特殊检查。,依托咪酯静脉维持推荐剂量,依托咪酯麻醉维持血药浓度：300-500 ng/ml:单次静脉注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯诱导后，按照5-20g.kg-1.min-1的速度静脉维持；两步法:先以100g/kg/min输注10min,然后以10g/kg/min持续输注；三步法：先以100g/kg/min输注3min,再以20g/kg/min输注27min,然后以10g/kg/min持续输注；在病人苏醒前10分钟停止输注。,Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics依托咪酯临床应用指导意见,药物配伍,因依托咪酯无镇痛作用，临床应用时应复合使用镇痛药物：依托咪酯：6-12g.kg-1.min-1 瑞芬太尼：0.15-0.3 g.kg-1.min-1,可行性要素,相关文献复习,有效性,国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用,麻醉维持:雷米芬太尼0.05-0.1g.kg-1.min-1,依托咪酯0.6-1.2 mg.kg-1.h-1(E组)或丙泊酚4 10 mg.kg-1.h-1(P组).两组患者的手术后清醒时间及拔管时间差异均无统计学意义。依托咪酯对血流动力学影响轻微,苏醒拔管迅速,不失为临床麻醉用药的一个新的选择,使用临床剂量的依托咪酯作为麻醉诱导和术中维持的静脉全麻药都是安全可行的。,临床麻醉学杂志2010年5月第26卷第5期:418-420,依托咪酯脂肪乳用于全凭静脉麻醉的效果评价,术中P组丙泊酚6-12 mg/(kg.h)E组依托咪酯0.6-0.9 mg/(kg.h)，两组同时复合瑞芬太尼3-12g/(kg.h)持续泵注维持麻醉:,两组患者血流动力学稳定;依托咪酯脂肪乳用于全凭静脉麻醉诱导快速、平稳;术中维持对循环影响小,深度能够满足手术要求,效果满意,苏醒时间短、效果好。,山西医科大学学报2010年6月,41(6):542-544,靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究,瑞芬太尼6 ng/ml,E 组术中TCI 依托咪酯1-2g/ml;P 组术中TCI 丙泊酚2-4g/ml,维持BIS 值40-60；两组患者在术中MAP、HR、Glu 均维持稳定且差异无统计学意义；E 组苏醒时间略长于P 组，恢复时间无差异；TCI 依托咪酯复合雷米芬太尼可安全用于全凭静脉麻醉。,临床麻醉学杂志2009年5月第25卷第5期：389-391,Effects of Etomidate and Propofol on TES-MEPs During Spinal Surgery,在相同麻醉深度下，3-4g/mL的异丙酚对TceMEPs 潜伏期及振幅的影响明显大于0.2-1g/mL的依托咪酯。依托咪酯较异丙酚更适用于需监测 TceMEP 的脊髓手术。,J Neurosurg Anesthesiol 2012;24:133138,相关文献复习,安全性,抑制肾上腺皮质功能,对1997-2008年间3083篇文献进行统计分析；,Annals of Emergency Medicine 56,No2,2010:105-113,抑制肾上腺皮质功能,结果：E组皮质醇浓度在术后短时间内低于其他组，病人预后无差异；结论：目前的证据显示依托咪酯短暂抑制肾上腺皮质功能，但对住院时间、机械通气时间、ICU入住时间及术后死亡率无明显影响。,Annals of Emergency Medicine 56,No2,2010:105-113,抑制肾上腺皮质功能,诱导：芬太尼 0.5mg 和依托0.3mg/kg/咪唑0.2mg/kg.维持：依托 0.36mgkg1h1/咪唑0.16mgkg1h1 和芬太尼 10gkg1h1.E组皮质醇水平在体外循环前降低，在术后1h恢复至正常水平，而在术后6h及20h明显升高。心脏手术时通过刺激ACTH的大量分泌来逆转依托咪酯所致的肾上腺皮质功能抑制，对于心脏病人几乎没有心血管抑制作用，不应因为对肾上腺皮质的抑制而排除在TIVA的配方之外。,靶控输注依托咪酯对围术期肾上腺皮质功能的影响,麻醉前5min(T0)、插管时(T1)、插管后5min(T2)、手术结束时(T3)、术后24h(T4)、术后48h(T5)靶控输注依托咪酯乳剂虽然降低了患者麻醉过程中血皮质醇含量,但其数值却均在正常范围以内;且在术后24h患者肾上腺皮质功能均能恢复至术前水平。,医学研究杂志 2008年12月 第37卷 第12期：38-41,国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用,麻醉维持:雷米芬太尼0.05-0.1g.kg-1.min-1,依托咪酯0.6-1.2 mg.kg-1.h-1(E组)或丙泊酚4-10 mg.kg-1.h-1(P组).,临床麻醉学杂志 2010年5月第26卷第5期:418-420,暂时性肾上腺皮质功能抑制并无临床意义,经数百万例临床应用无不良临床后果的报道（仅1例74岁ICU病人报道术后出现肾上腺皮质功能抑制）；降低后的皮质醇水平通常仍在正常低值范围内，且肾上腺皮质抑制的时间也较短；对肾上腺皮质的抑制作用可为高应激的手术所抵消。,Millers Anesthesia,7th Edition,Chapter 22:Intravenous Anesthetics,复习相关文献,舒适性,提高病人舒适度,主要面对两个问题：肌颤预防；清醒质量。,肌颤预防,Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate Journal of Clinical Anesthesia(2006)18,8386,60例病人分别给予1g/kg的瑞芬太尼或安慰剂，2分钟后给予0.3 mg/kg 依托咪酯给予0.3mg/kg依托咪酯前使用1g/kg的瑞芬可显著降低肌的发生率；无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等副作用，是短小手术降低 依托咪酯肌颤发生率的较好选择。,肌颤预防,Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of Etomidate induced myoclonus.Journal of Clinical Anesthesia(2009)20,601604.,实验组病人在给予0.3 mg/kg依托前3分钟使用0.06mg/kg的 罗库溴胺,在给予0.3 mg/kg依托咪酯前使用0.06mg/kg的罗库溴胺可 显著降低肌颤的发生率,组：静注咪唑安定2-3mg,组：静注阿曲库铵0.1mgkg；组：静注芬太尼0.05 mg；-组分别在10-15s内静脉匀速注入，1 min 后-组分别给予依托咪酯0.3mgkg 预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减少依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率，而三组比较以阿曲库铵组效果最好、芬太尼次之。,肌颤预防,不同方法预防依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察实用医学杂志2010 年第26卷 第5 期,提高清醒质量,充分镇痛：提高术中瑞芬太尼用量:0.15-0.3 gkg1min1 多模式镇痛：NSAIDs、曲马多、舒芬太尼、右美托咪定等。,维持采用依托咪酯靶控给药，设定Cp 0.3-0.5 g/ml;随机分为3组：组：手术结束前30 min 给予1.5 mg/kg 曲马多;组：手术开始和结束前30 min 分别给予1.5 mg/kg 曲马多;组：在手术开始和结束前分别给予1.5 mg/kg 曲马多，在手术结束前30 min 停依托咪酯，在血浆靶浓度降至0.2 g/ml时，开始靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度为1-2 g/ml，维持BIS 40-60。缝皮时停靶控输注依托咪酯(组和组)或丙泊酚(组)，手术结束时停止输注瑞芬太尼。,术前和手术结束前30min 应用1.5mg/kg 的曲马多，并且在手术结束前30 min 停止靶控输注依托咪酯改为靶控输注丙泊酚(1-2g/ml)可有效降低依托咪酯靶控输注全凭静脉麻醉苏醒期躁动的发生，提高镇痛效果，且未见副作用增加.,DEX 组苏醒期血液动力学更稳定，且不影响患者的呼吸、意识恢复，降低术后疼痛程度，达到了良好的镇静水平，减少躁动的发生。,分为右美托咪啶0.5 gkg-1 组(D1 组)、1gkg-1 组(D2组)和对照组(C组)，每组20例,提高清醒质量,最小有效量；8-12 gkg1min1；手术结束前10分钟停药；合并使用血管活性药物；长时间手术结束前使用丙泊酚替代。,提高清醒质量,避免二氧化碳蓄积：手术种类；呼吸参数调节。减轻术中不良刺激：尿管刺激、制动不当；术中不良事件：低血压、低氧血症、电解质与酸碱失衡、颅内压增高等。,提高清醒质量,术前判断：术前焦虑：强壮男性：男性EA 发生率为27.81%,明显多于女性14.39%；既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾史的患者,麻醉苏醒期会出现类似戒断综合征的表现;长期服用抗抑郁药物的患者,EA 发生率较一般患者高;有脑部疾病精神疾病病史、认知功能状态差者。,注射痛发生率,Br J Anaesth.2006;97(4):536-9,注射痛 P值 Etom-Lipu 5%Prop-Lido 47.5%P0.001,注射点痛发生率低,丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001）,国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报,依托咪酯特点,循环稳 麻醉优-降低围术期潜在风险循环、呼吸稳定，更平稳起效、苏醒迅速，易控制注射痛少、镇静强，更舒适LD50/ED50 最宽，更安全配合镇痛药 更合理,谢 谢 大 家！,
