肠内肠外营养概述.ppt

肠内肠外营养概述,主要内容,成人的正常营养需要营养评估肠内营养和肠外营养概述肠外营养处方的设计及审核,一、成人的正常营养需要,1、正常人体所需的营养素碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。前三个成为三大营养物质。2、正常成人每天对营养素的需求碳水化合物：所需的最小量的碳水化合物是大概2g/kg/d的葡萄糖（B）3提供35-70%非蛋白热量，不应超过7g/kg/d。1g葡萄糖提供4kcal能量。脂肪：提供30-50%的非蛋白热量（应激可高达50%），不应超过2g/kg/d。为保证必须脂肪酸的摄入，长期禁食患者用量0.4g/kg/d 1。1g脂肪提供9kcal能量。,1 吴永佩，焦雅辉。临床静脉用药调配与使用指南M。北京：人民卫生出版社，2010,5：2512中华医学会,编著.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.北京:人民卫生出版社.2006:40-55.2008:41-56.32009ESPEN危重症患者肠外营养指南,蛋白质：0.8-1.0g/kg/d，有些患者须达2g/kg/d，1g蛋白质提供4kcal能量。3、电解质钙不得少于0.2g/kg/d，磷：23.3mmol/L（0.7g），钾：51mmol/L（3.8gKcl），钠：95.6mmol/L（5.6gNacl），镁：25mmol/L（0.35g）14、维生素和微量元素参照2004临床肠内及肠外营养操作指南,12004临床肠内及肠外营养操作指南,1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成分组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方（B）2、大部分住院患者的实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期。不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡（C）4、允许性低摄入（15-20kcal/kg/d）有益于围手术期患者的临床结局（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需（A）2009ESPEN重症患者肠外营养指南推荐：所有的PN配方中都应包含日剂量的多种维生素和微量元素（C）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等。并及时调整补充剂量，根据病情选择肠内或肠外途径补充（A）7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量。根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量（D）,中华医学会,编著.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.北京:人民卫生出版社.2008:41-56.,2008肠内肠外营养指南的推荐,二、营养评价,1、营养评价内容体重、体重指数（BMI）（18.5-23）、肌力和握力、三头肌皮褶厚度（TSF）（男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm）、上臂肌围（AMC）（男：22.8-27.8cm，女：20.9-25.5cm）、生物电阻抗（BIA）测定、双能X线吸收法（DEXA）、肌酐身高指数（CHI）、尿3-甲基组氨酸、血清蛋白（白蛋白20d、转铁蛋白8d、前白蛋白2d和纤维连接蛋白15-20d）,营养不良诊断,2、代谢评价内容氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24小时排除氮量=摄入蛋白质的量/6.25-（24h尿尿素氮+3g）重要脏器功能：肝、肾等葡萄糖和脂肪的代谢：血糖和脂肪廓清情况,3、营养筛查工具：（1）、2002欧洲营养风险筛查（NRS2002）（A）（2）、主观全面评定法（SGA 1987）：适用于发现已存在的营养不良。（3）、营养不良通用筛查工具（MUST2000）：用于评定因功能受损所致的营养不良。（4）、微型营养评定法（MNA1994）注：营养风险是指对患者结局(感染有关并发症，住院日等发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。,中华医学会,编著.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.北京:人民卫生出版社.2008:41-56.,后3种营养筛查工具的建立没有与临床结局挂钩,2002欧洲营养风险筛查（NRS2002）营养风险筛查方法是：第一步：首次营养筛查。1、是否BMI20.5？2、患者在过去3个月有体重下降吗？3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？营养筛查结果：1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第二步：最终筛查项目1、疾病严重程度2、营养状态受损评分3、年龄评分第三步：三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分。第四步：结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。,附：一、疾病严重程度的定义：1分：1、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。2、病人虚弱但不需卧床。3、蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：1、患者需要卧床，如腹部大手术后 2、蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：1.患者在加强病房中靠机械通气支持，2.蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，3.通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,二、营养状态受损评分：1、0分，正常营养状态 2、1分（轻度），3个月内体重丢失5%，食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。3、2分（中度），BMI=20.5-18.5，2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少50%-75%。4、3分（重度），BMI5%或3个月体重下降15，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75-100。三、年龄评分0分：70岁,4、营养不良的分类和特征蛋白质-能量营养不良：脂肪和肌肉组织，血浆蛋白蛋白质营养不良：脂肪和肌肉组织，血浆蛋白 混合型：脂肪和肌肉组织，血浆蛋白,外科学、中华医学会,编著.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.北京:人民卫生出版社.2008:41-56.,三、肠内肠外营养,肠内营养肠外营养,肠内营养,1、适应症：口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。2、禁忌症：弥漫性腹膜炎、完全性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、严重腹泻导致代谢紊乱、严重呼吸功能障碍、早期短肠综合症3、慎用：重症胰腺炎、经皮瘘管、胃肠道缺血、不完全性肠梗阻,4、配方,蛋白质、碳水化合物、脂肪、膳食纤维、维生素、矿物质一般病人30-35kcal/kd/d，其中15-40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，热氮比为100-150:1。产品分类：1、通用型 氨基酸型：维沃、爱伦多（粉）短肽型：百普利（混悬液）整蛋白型：瑞素、瑞先、能全素、能全力（乳剂）2、疾病特异型 糖尿病型：瑞代 肿瘤型：瑞能 免疫增强型：印沛、土强 高蛋白能量型：瑞高 肺部疾患型：安素益菲佳,5、产品的选择,（1）、病人的年龄：因幼儿采用母乳或接近母乳的配方，渗透压不能过高，最好采用等渗液体（如Nutramigen，Pregestimil等）。（2）、胃肠道功能：对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂（瑞先、能全力）；对胃肠功能低下者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等），则采用氨基酸型或短肽型（维沃、爱伦多、白普利）。（3）、脂肪吸收状况：对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，应以中链三酰甘油代替长链三酰甘油，同时间断补充长链三酰甘油，以避免必须脂肪酸缺乏。（4）、糖耐受情况：不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖，则应避免在肠内营养中含有上述物质（糖尿病患者用瑞代）。（5）、限制液体入量患者选用高能量密度配方（6）、患者疾病情况：对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件膳食，以避免出现代谢并发症。,临床肠内肠外营养，蒋朱明，于康，蔡威主编，2010.,6、输入途径,口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口最常用的是鼻胃管和空肠造口鼻饲管：优点：操作较方便，对渗透压不敏感。缺点：有返流和误吸的危险，还可导致鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、声带麻痹等。一般使用不超过4周。置管：优点：可满足长期喂养的需求，避免返流与误吸，缺点：可引起穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等。,6、投给方式,应从低浓度、低容量开始，滴速与总用量逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补足。起始浓度8-10%，容量500ml/d；维持浓度20-25%，容量2000-2500ml/d；最大浓度25%，容量3000ml/d。总能量：至少1000kcal（1000ml）以上，最高3000ml；如果患者已禁食2d以上，开始使用时可给1/3量，次日给1/2量，第3天给全量；也可根据患者反应逐渐增加1。安全性：鼻胃管：胃潴留量200ml；胃肠造口患者：潴留量100ml。接受肠内营养时，最好将床摇至30，最好45，除非有医疗上的禁忌症（A）1。监测误吸的方法有：染料法、葡萄糖氧化酶条带，注射器抽吸法1。对于不能耐受肠内营养的高胃潴留的患者（2次或2次以上胃内容物250ml），可以静脉注射甲氧氯普安或给予红霉素（C）2。冲洗：每隔4h用20-30ml温水冲洗导管，温水冲洗无效者，可采用活化胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制导丝通管。,12009ASPEN肠内营养指南,22006ESPEN肠内营养指南,7、监测,速度：由慢到快，从10-20ml/h开始，5-7天达到目标摄入量。危重或老人宜选用蠕动泵控制速度，120-150ml/h。直接推注不得超过250ml/次。注意是否有腹胀、腹痛、呕吐、腹泻，以及误吸发生，前48小时每4小时观察1次胃内容物，达目标速度后的非重症患者可6-8小时检查1次。监测血糖、电解质、尿素氮、肌酐、ALT、血清胆红素，开始每周2次，稳定后每周1次。监测内脏蛋白，每1-2周1次。每天记录病人的出入量。,蔡东联,曹翔.肠内与肠外营养治疗指南J.中华国际医学杂志,2002,2(5):445-449.,2008中国肠内肠外营养指南推荐,1、鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2-3周的患者;管饲时患者头部抬高 30-45 可减少吸入性肺炎的发生.(C)2、接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管.(C)3、施行近端胃肠道吻合术、需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养.(B)4、非腹部手术患者，若需要接受大于2-3周的肠内营养，如严重的头部外伤患者.经皮内镜下胃造口术(PEG)是首选的管饲途径。(C)5、对危重症患者（如短肠综合征、炎性肠病、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。(C),6、对接受2-3周及以上肠内营养支持或长期(6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者.推荐使用输注泵输注优于重力滴注.(A)7、对血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症)推荐使用肠内营养输注泵.(A)8、对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。(D)9、对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵.(D)10、下述情况均推荐使用肠内营养输注泵e肠内营养液秸度较高（如高能量密度的肠内营养液）.进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持.(D),肠外营养,强适应症：1、胃肠道梗阻2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7d。3、重症胰腺炎4、高分解代谢状态5、严重营养不良有效适应症：1、大手术、创伤的围手术期2、肠外瘘3、炎性肠道疾病4、严重营养不良的肿瘤病人5、重要脏器功能不全：肝功能不全，肾功能不全，心、肺功能不全，炎性粘连性肠梗阻。,禁忌症1、胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内科恢复胃肠功能者。2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,肠外营养每日推荐量,常用产品参数,常用产品参数,2008中国肠内肠外营养指南推荐,1、对于有重度营养风险、需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）2、对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酸酰胺双肽（A）3、接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酸酰胺双肽（A）4、应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳.(A)5、但对于有高脂血症(甘油三脂3.5mmoI/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益.(D)6、重度高甘油三醋血症（45mmol/L）应避免使用脂肪乳.(D),7、脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25%50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。(D)8、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。(C),监测,每天准确记录体温、呼吸、脉搏、出入量。输注速度：以糖的输注速度为准，不得高于5mg/kg/min，糖尿病患者不得高于4mg/kg/min。监测有无腹泻、腹胀、发热、发冷、心悸、恶心、呕吐、静脉炎（一般在72小时内出现）等。血糖：前三天每天监测，指标稳定后每周监测。尿糖每天2-4次，稳定后2天1次。血脂：每周或每2周监测其脂肪廓清情况，必要时查甘油三酯（应小于3mmol/L）。电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷，前3天每天监测，稳定后每周1次。低钾血症常发生于24-48h内。血常规：每周1-2次，怀疑感染时随时急查。肝肾功能和血清蛋白浓度：每周或每2周进行肝、胆囊超声检查体重、营养评估、氮平衡，每周1-2次。酸碱平衡：疑有酸碱失衡时特别注意血氨、血气分析。血气分析开始时1次/日，稳定后1次/12周血浆渗透压：仅用于疑有高渗性酮性昏迷者。,2蔡东联,曹翔.肠内与肠外营养治疗指南J.中华国际医学杂志,2002,2(5):445-449.,1吴永佩，焦雅辉。临床静脉用药调配与使用指南M。北京：人民卫生出版社，2010,5：250-251.,肠外营养液营养成分的稳定性,1、脂肪乳的PH随时间的推移而降低，PH小于5.0时，脂肪乳的稳定性就破坏。2、阳离子可改变排斥力，影响电位。故一价阳离子浓度不高于150mmol/L；二价阳离子浓度不高于5mmol/L。3、当钙磷乘积72（Ca2+mmol/LPmmol/L72）时，将破坏无机钙和磷的稳定性，发生沉淀。或者氨基酸的最终浓度大于2.5%且PH小于6可改善钙磷溶解性。4、维生素A、维生素B2遇紫外线会降解。维生素C遇空气发生氧化，降解为草酸（和钙发生反应形成不稳定的草酸钙）。维生素A可被容器或输液装置吸收。控制措施：脂肪乳剂可保护某些维生素免受紫外线照射。5、微量元素不稳定时可产生以下沉淀：磷酸铁、半胱氨酸铜、硒盐降解为不溶性的元素硒。6、能与“全合一”营养液混合的药物仅包括西咪替丁、雷尼替丁和胰岛素。但营养混合液输注袋对胰岛素有吸附作用，因此建议单独以静脉输注泵维持输注，若客观条件有限，建议在输注前才加入胰岛素。7、在含钙的“全合一”营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏。,1临床肠内肠外营养，蒋朱明，于康，蔡威主编，2010.,2临床药物治疗学肠内肠外营养美国版,四、肠外营养处方的设计及审核,每日所需能量的评估蛋白质的需要量每日所需液体总量的估计审核肠外营养处方,每日所需能量的评估,REE（kcal/d）=BEE应激指数活动指数,BEE是指静息能量消耗，即人体维持基础代谢所需要的能量（kcal），测量时患者处于禁食12小时后，睡醒后不久的完全静息状态。,BEE（男）=66.47+13.75 体重（kg）+5.0 身高（cm）6.76 年龄BEE（女）=655.1+9.56 体重（kg）+1.85 身高（cm）4.68 年龄,创伤种类 应激系数创伤种类 应激系数外科小手术 1.01.1 多发外伤 1.4 1.6外科大手术 1.11.2 癌症 1.12.0感染（轻度）1.01.2 烧伤（10-30%）1.5感染（中度）1.21.4 烧伤（30-50%）1.75感染（重度）1.41.8 烧伤（50%）2.0骨折 1.21.4 脑外伤（激素治疗）1.6活动指数 卧床 1.2 下床 1.3,无应激25kcal/kg/d，轻度应激28kcal/kg/d，中度应激30kcal/kg/d，高代谢应激35kcal/kg/d，烧伤40kcal/kg/d,临床营养学，蔡东联，史琳娜主编，2004,临床药物治疗学,临床肠内肠外营养，蒋朱明，于康，蔡威主编，2010.,注：以上Harris-Benedict公式计算所得热量比实际需要高10%，所以在实际工作中应将计算减去10%。还可通过间接能量仪器测出能量需要量。焦与kcal换算方法：1kcal=4.184千焦（KJ）1千焦（KJ）=0.239kcal1大焦（MJ）=239kcal,蛋白质需要量,氮（g）=蛋白质（氨基酸）的量（g）/6.25,每日所需基础液体量的估计,两种估计方法：1、30-40ml/kg/d2、20kg体重需要1500ml液体，剩余实际体重按照20ml/kg计算，两者相加。注意：当有额外的液体丢失，例如呕吐、鼻胃管引流、腹泻、大的开放性伤口等都应当提供额外的补充液体。补液过多的表现：肢端水肿、呼吸短促、日液体量大于出量、低钠血症和快速的体重增加。,临床药物治疗学肠内肠外营养美国版,肠外营养处方审核,1、总体积、总能量、糖脂比（1-2:1）；2、热氮比=90-150:1；3、渗透压：外周静脉2周,糖浓度10%，5PH 9，渗透压 8501；中心静脉2周，糖浓度10%，渗透压8501，PH5或PH9；4、电解质：一价阳离子浓度不高于150mmol/L 二价阳离子浓度不高于5mmol/L；5、含安达美和格利福斯：总体积1500ml；6、胰岛素：非糖尿病患者6-10g：1U；糖尿病患者3-5g：1U,美国静脉输液妒理学会。输液治疗护理实践标准 第2版北京:中华护理学会。2002,Kane KF，Cologiovanni L.McKiernan L.et aJ.High osmolality feeding do not increase the incidence of thrombophlebitis during periphcral i.v.nutrition(Abstract)，lPEN.1996.20(3):194-197.1 2009 ESPEN危重病肠外营养指南,案例一 何某 女 40岁 身高150cm 体重38.5kg 胃管引800ml/d,诊断：1、胃窦腺癌术后，2、粘连性肠梗阻,总体积？（1946ml）总能量？（1077kcal）糖脂比？（1.26:1）热氮比？（153.9:1）糖浓度？（7.7%，可外周静脉输入）评价：基本合格。需额外补充胃管引流的那部分。,案例二 黄某 男 63岁 身高165cm 体重43.5kg 胃管引500ml/d,诊断：1、急性弥漫性腹膜炎，2、吻合口瘘，3、胃大切术后，5、2型糖尿病,总体积？（2200ml）总能量？（887kcal）糖脂比？（0.82:1）热氮比？（84:1）糖浓度？（4.5%，可外周静脉输入）评价：总能量偏小，应加大葡萄糖的用量。,谢谢！,