自发性细菌性腹膜炎.ppt
自发性细菌性腹膜炎,华西医院感染性疾病中心 刘自贵,概 述,自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP):无腹腔脏器穿孔及腹腔内其他感染来源的腹膜急性细菌感染。医院感染14%-35%。多由肠道菌入血引起。严重肝病常见并发症，发生率30-50%，1/3死于SBP。1907年报告病例，美国Conn1964年最先用“SBP”一词。LC腹水初发SBP 10%,再发累计 50%,平均30%。,病因与发病机制,病原学,G-菌：占50%-80%，大肠埃希菌40%-50%，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌等。G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及肠球菌等。厌氧菌：少，难辩芽胞杆菌、类(拟)杆菌,脆弱拟杆菌，与需氧菌混合感染少。真菌：白色念珠菌等。,肝硬化SBP细菌分布情况,菌 名 株数 构成(%)大肠埃希菌(ESBL-)63 36.2 大肠埃希菌(ESBL+)13 7.5 阴沟肠杆菌 17 9.8 粪肠球菌 16 9.2 肺炎克雷伯菌 12 6.9 表皮葡萄球菌 10 5.7 铜绿假单胞菌 9 5.2,肝硬化SBP细菌分布情况,菌 名 株数 构成(%)奇异变形杆菌 6 3.4%屎肠球菌 5 2.9%普通变形杆菌 4 2.3%白色念珠菌 4 2.3%弗劳地枸橼杆菌 3 1.7%黄杆菌 2 1.1%摩氏摩根菌 2 1.1%其 他 8 4.6%,发病机制,血源性：肝解毒肝内外A-V短路含菌V血不经肝血窦体循环腹膜。呼吸道(6-10%)或皮肤菌血液持久菌血症腹水定植(7-23%)感染。尿路感染(12-29%)血液腹水。菌血症占4-9%。,发病机制,肠源性：门脉压侧枝循环建立、肠肝淋巴淤滞肠粘膜充血、水肿、糜烂、通透肠道菌扩散、转位透过肠壁腹膜。LC消化功能紊乱，肠道菌群上移回肠、空肠，甚至12指肠亦有大肠埃希菌生长。小肠运动(屏障功能受损、通透)；腹水使肠内菌透过进腹腔SBP。,正常肠道微生物种类,杆菌：类杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、棒状杆菌、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。球菌：消化球菌、消化链球菌、韦容球菌等。真菌：白色念珠菌等。其他：腺病毒、小RNA病毒等。,肠道菌群和粘膜屏障改变,需氧菌和G-需氧菌繁殖肠粘膜通透性屏障破坏机体免疫低下,肠道菌易 位,肠系膜淋巴结,血流进入并腹水定植,发病机制,多认为SBP主要由肠道菌所致：发生SBP的肝病患者肠道细菌增殖明显；SBP的LC患者肠腔、肠系膜淋巴结和腹水细菌分子生物学鉴定发现菌DNA符合率达87%。,发病机制,单核吞噬细胞系统活力：90%位于肝脏，Kupffer细胞和肝窦内皮细胞发挥主要功能。肝血液分流肝窦血吞噬功能机会吞噬细胞本身活力。补体和纤维蛋白粘连素量调理素活性促吞噬作用。,诱发因素,医源性：静脉和尿道插管 食道V曲张出血打硬化剂和腹腔V分流腹水调理素活性：其活性与IG、补体、纤维蛋白粘连素和蛋白浓度密切相关(指腹水）TP10g/L者发生率高于10g/L者粒细胞功能：趋化、吞噬、杀菌力。,临床特征,临床表现,典型表现：发热、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音减弱、腹水突然增加；腹泻、肠梗阻、低血压、低体温、肾功衰和肝性脑病（HCE）可能是唯一线索。20%SBP无任何症状。症状轻原因：漏出液炎性渗出腹膜刺激缓和;患者衰竭-全身或局部反应。,实验室检查,血常规：WBC、N，中毒颗粒 尿常规：蛋白尿，管型 大便常规：伴肠道感染时WBC、脓细胞 腹部X线：照片可见肠胀气征 B超、CT：了解腹腔实质器官病变 腹腔积液状态,实验室检查,腹水检查：1.细胞计数 目前认为最敏感标准为多形核白细胞(PMN),PMN250/mm3；血性腹水按1:250,减混入的血中PMN数。腹水PMN250/mm3，SBP可能性极小。目前认为：腹水WBC与PMN比例判断SBP不合理。,实验室检查,2.细菌培养:60%培养阴性，原因：腹水细菌浓度低；标本量少；培养方法不当：需氧(很少作厌氧)。提高阳性率措施：床旁血培养瓶接种腹水(同时血培养)腹水10ml，需氧+厌氧。阳性率可提高到92-93%.PMN250/mm3，培养阴性可称培养阴性SBP,实验室检查,细菌16SrRNA检测：16SrRNA具有保守性、特异性，是分子化石。可作为诊断的新方法，为细菌易位提供证据，还可检测培养阴性的N腹水的致病菌。炎症细胞因子检测：国外不少研究发现TNF-、IL-6、NO等对诊断有一定价值，但有待进一步探讨。,细菌性腹水,有细菌存在而无炎症反应(PMN250/mm3)的腹水。三种可能:1.菌来自腹膜外,有全身或局部感染表现 2.腹水自发带菌状态,3.SBP早期 细菌腹膜炎标准:阳性腹水培养,PMN250/mm3,无全身或局部感染表现.,以腹水PMN和培养分四种情况,培养阳性N腹水：培养(+)PMN250/mm3 典型SBP，占2/3 培养阴性N腹水：培养(-)PMN250/mm3 变异形型。细菌性腹水:培养(+)，PMN250/mm3,有症状为变异型，需治疗；无症状为移位 菌所致，不需治疗，可发展为SBP。培养阴性N腹水：培养(-),PMN250/mm3 可排除SBP。,院内感染SBP特点,Campillo(2002)前瞻研究报告200例LC住院期发生SBP194例(93.3%),菌血症119例(61.3%)主要特点:致病菌:G+菌占70%,葡萄球菌32%,MRSA占24.8%病死率 49.5%,SBP、菌血症、SBP+菌血症3者病死率相似,社区SBP病死率23.8%,院内感染SBP特点,SBP中63%(122/194)有症状+培养阳性,葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌所致分别有92.1%、73.6%、64.4%、39.6%的腹水PMN 250/mm3,葡萄球菌所致者抗菌治疗2-3D后,腹水PMN/WBC反而,而G-菌所致者则。,诊断与鉴别诊断,诊断依据,根据临床表现、实验室检查及腹膜炎体征，诊断不难。不典型病例须警惕高。肝病腹水出现下列情况疑SBP：1.不明原因或不同程度腹痛。2.进行性增长或难治性腹水。3.突然休克,不能用其他原因解释。4.肝昏迷或短期内黄疸明显加深者。,与继发性腹膜炎鉴别,下列情况应疑继发性腹膜炎:1.剧烈腹痛,板状腹,近期腹部手术 2.抗生素治疗无效,PMN无或 3.腹水分离出1种以上菌(细菌、真菌)4.腹水至少有以下两种情况:葡萄糖50mg/dl,蛋白10g/l,LDH、ALP 5.腹水淀粉酶血淀粉酶5倍。6.腹水胆红素102.6UMOL/L或血胆红素,与结核性腹膜炎鉴别,起病慢。结核病史或腹膜外活跃结核病变 腹部多有柔面感伴结核中毒症状。腹水WBC虽增高，以淋巴细胞为主。腹水蛋白25g/L,WBC250/ml,PMN25/mm3 腹水结核菌涂片或培养,PPD抗体+,腹水腺苷脱氨酶(ADA)高或腹水ADA/血清ADA1.腹膜活检 抗痨治疗有效。,恶性腹水,下列情况2项阳性应注意肿瘤性腹水:脱落细胞检查，或单克隆抗体免疫组化检测。腹水染色体检查，异倍体或多倍体为主。腹水CEA高，或腹水CEA/血清CEA1。腹水纤维连接蛋白(Pn)57UMOl/Ml。,国际腹水委员会(IAC)2000年SBP诊断标准,临床表现：有下列任何一项：1.腹膜炎征兆：疼痛、呕吐、腹泻、肠梗阻。2.全身性感染征兆：发热、WBC、败血症性休克。3.无明确诱因的肝性脑病。4.无明确原因的快速肾功能损害。5.胃肠道出血抗生素预防用之前。,国际腹水委员会(IAC)2000年SBP诊断标准,腹水细胞计数：PMN250/mm3，或血性腹水PMN：RBC=1：250。细菌培养：血培养瓶接种腹水（10ml）培养，同时血培养,国际腹水委员会(IAC)2000年BBP诊断标准,临床诊断标准：腹水培养阳性，腹水PMN250/mm3，无腹部或全身感染表现处理原则：诊断为BBP须重复穿刺腹水检查。分三种情况处理：腹水PMN250/mm3，开始抗生素治疗；腹水重复培养阴性，腹膜炎消失，不需治疗腹水重复培养阳性，PMN250/mm3，有局部或全身感染表现，给予抗生素治疗。,预 后,SBP标志基础病严重，病死率近50%，其中1/3直接死于SBP。SBP早期诊断及时准确抗菌治疗，存活率已明显改善。1年内复发率40-70%。1年生存期30-50%，2年生存期25-30%。提高生存期措施：SBP恢复后可作为肝移植候选者；持续服诺氟沙星400mg/d。,治 疗,病原治疗,三个要点：早期：不能排除SBP时即经验性抗感染治疗；准确：最好以病原及药敏为依据，参照药代、药动学，制定个体化治疗方案；平稳：适时停药，忌换药过频。避免用可能损肝肾药物。,病原治疗,处理原则：诊断为BBP须重复穿刺腹水检查。腹水PMN250/mm3，开始抗生素治疗；腹水重复培养(-)，腹膜炎消，不需治疗 腹水重复培养(+)，PMN250/mm3，有局部或全身感染表现，给予抗生素治疗。,病原治疗,经验性治疗 初选抗生素需覆盖肠杆菌科、G-需氧菌 腹水抗菌药浓度致病菌MIC90。头孢噻肟 对肠杆菌科菌、链球菌属等活性极强；二重感染和肾损害发生低，腹水药浓度高(0.34-5.4mg/L,MIC0.025-0.39mg/L)。2g，V，Q8H或Q12H 其他：曲松、唑肟、他定等，缓解率、病人存活率与噻肟相似。,病原治疗,经验性治疗 阿莫西林+克拉维酸：疗效与噻肟相当(85%),费低,副作用低。1g,V推,Q8H。氨基苷+-内酰胺类：效中等，肾毒发生率高，非首选。氨曲南：单环类-内酰胺类，肠道杆菌效如噻肟，非首选。铜绿菌致SBP可首选。口服氧氟沙星，或与甲硝唑合用有效。,病原治疗,经验性治疗 重症SBP:可选用四代头孢:对多数G+、G-、厌氧菌均有抗菌活性；亚胺培南/西司他丁:对产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌均有抗菌活性.,病原治疗,抗生素疗效评价 上述方案治愈率90%。治愈标准：腹水PMN250/mm3；WBC正常；细菌培养(-)。存活者治后2D腹水PMN较治前下降92%2%，最终死亡者仅下降66%33%。治疗失败：治疗数小时后症状恶化、腹水PMN较治前降低25%,需更换方案。,对症与支持,保肝、利尿及支持：白蛋白或配合鲜血浆机体抵抗力，血浆胶渗压腹水。利尿剂，尿量腹水。引流或灌洗：脓性腹水或肾损害明显可放腹水，炎症刺激、毒素吸收。放腹水3000ml/次,可注入抗生素,2-3次/W 处理并发症：肝性脑病，上消化道出血，肝肾综合征等，对症治疗。,预 防,严重肝病并上消化道出血,初数日有继发严重感染危险，包括SBP，20%住院时有感染，50%住院后感染。口服抗菌药预防肠源性感染有效：服非吸收抗生素后，感染率21%降为9%；对照组35%降至16%。诺氟沙星400mg，bid，7d，感染率10%，败血症3%；对照组为37%与17%。预防用药者1年内SBP发生20%，对照组40%,严重肝病并上消化道出血,全身用药：诺氟沙星+阿莫西林+克拉维酸、环丙沙星，或+阿莫西林+克拉维酸：感染率10%-20%；对照组45%-66%。Meta分析：预防用药感染、生存;口服与静脉用药预防效果无明显差异。无腹水的上消化道出血用药可预防感染，改善生存率。,非出血性肝硬化并腹水,非出血LC并腹水者，下列情况SBP发生危险性：1.既往有SBP史。2.TB、腹水蛋白。研究显示：TB43mol/L者1年内SBP可能43%；腹水蛋白10g/L者，15%发生SBP 无SBP史、腹水蛋白高者SBP发生率。,非出血性LC并腹水SBP预防,1.诺氟沙星：可使肠道G-杆菌由60%3%；腹水蛋白15g/L者住院期服本品400mg/d，SBP发生率20%0%。2.环丙沙星：750mg/W，24W，低蛋白腹水LC患者SBP发生率4%；安慰剂组22%。3.SMZco：30例，服5d/W，SBP发生率3%；对照组27%。,谢 谢,
