彻底解决问题模式.ppt

,部门：质量管理部编辑：日期：2010年6月8日,3 Legged 5 Why Analysis Training,解决实际问题的思路-3L5W,四个主要步骤：,弄清楚问题原因调查问题改正永久性解决措施，防止问题再发生,问题辨识（把大的、模糊、复杂的问题清晰化）,原因位置定位从问题中归结出问题点,为什么？1原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4原因为什么？5原因,根本原因改进措施经验教训,解决问题模式,弄清问题,原因调查,一.如何清楚理解问题,Step 1:识别问题在过程的第一步，您意识到可能是大型、含糊不清，或复杂的问题。您已有一些信息，但并没有详细的事实。问：我知道了什么？Step 2:澄清问题在过程第二个步骤是澄清这个问题。为了对问题有一个更清晰的了解，问：究竟发生了什么？应该会是发生什么？Step 3:分解问题第三步，如有必要，你可以把问题分解为更小的、更个别的子问题。问：我还知道什么问题？还有其它次问题吗？,Step 4:找到原因点现在，重点是定位问题的关键原因点在哪。问：我需要往哪里查？我需要看什么？谁可能有问题的信息？Step 5:抓住问题的发展趋势为了抓住问题的发展趋势,问：谁?哪个?什么时候?频率如何?多少?在问“为什么”前，问问这些问题是很重要的。,以上所有步骤都是为了得到一个非常清晰，非常明确的问题，并尽可能得到充足的信息，以免解决问题时出现偏差。,二.原因调查,在原因调查这一步里，需要用“3L5W”法对问题的产生做根本原因调查,“3L”是指：,问题发生的根本原因问题发生了但没有发现问题的根本原因系统允许上述情况同时发生的根本原因,原因调查的步骤：,Step 6.识别并确认异常发生的直接原因。,如果原因是直观的，则直接验证它。如果原因不太直观，则要考虑潜在的原因，检查最有可能的原因，直到 确认基于事实的直接原因。问：为什么会出现问题？我能看到问题的直接原因吗？如果看不到直接原因，我能怀疑潜在的原因是什么呢？我怎样才能找出最有可能的潜在原因？我如何可以确认直接原因？,Step 7：使用 5-Why 原因调查法建立导致问题发生的因果关系链。,问：消除这个直接原因能防止问题再发生吗？如果不能，我能找到更深层次的原因吗？如果不能，我可以怀疑的更深层次的原因是什么？我应该如何检查和确认更深层次的原因呢？如果解决这一级别的原因，能防止问题的复发吗？如果不能，继续问“为什么？”，直到你找到问题的根本原因。,问：我找到了问题的根本原因吗？我可以通过解决此原因来防止问题复发吗？这个原因是能通过一连串的、基于事实的因果关系链接到问题吗？这个链通过“因此”测试吗？如果我再次问“为什么？”，我会到另一个问题吗？,当您找到能阻止问题再发生的原因时，停止问“为什么”,请确保您已使用 5-Why调查来回答这些问题：为何我们会有问题呢？为什么这个问题会到达客户那里？为什么我们的系统允许这样的事情发生？,5 Why 原因调查,三.问题纠正,在这一步里，需要采取措施纠正已发生的问题。为了保护客户，至少短期措施是需要的。,Step 8：采取具体行动解决问题,使用临时的措施来消除异常的发生，直到采取了措施来解决问题根本原因的。问：在永久性的解决方案实施前，临时措施有效吗？实施纠正措施来消除问题复发的根本原因。问：防止这个问题发生了吗？跟踪实施的措施和检查结果。问：该解决方案有效吗？我怎么知道该解决方案有效呢？,在最后这个步骤里，采取具体行动，以确保问题不再发生，通常是防错措施。总结经验教训。,四.通过采取永久性解决措施，防止问题再发生。,解决实际问题的核对清单,弄清问题_ 接收问题。_ 澄清问题。_ 问题分解。_ 定位问题的关键原因点。_ 把握问题的发展趋势。原因调查_ 识别/确认直接的原因。_ 问“为什么”找出根本原因。_ 问“为什么”找出为什么这个问题没有被发现到并达到客户那里？_ 问“为什么”找出为什么系统允许出现问题？问题改正_ 实施纠正措施；至少要实施临时措施预防_ 实施纠正措施，防止问题再发生。_ 总结经验教训。,为了确保您已按照这个模式来解决问题，在解决问题过程中请使用此检查表来核对您的步骤。,解决实际问题的记录表,Thanks!,