龙游县公安局辅警报考人员健康申报表.docx

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龙游县公安局辅警报考人员健康申报表.docx

龙游县公安局辅警报考人员健康申报表姓名本人健康码联系电话近14天内是否去过境外、湖北省、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古自治区满洲里市、广东省广州市、深圳市和揭阳市地区否口是月日至月日离开龙游前往（地区）（外出事项，如公务、探亲、就医等）月日返回龙游近14天是否接触涉境外、湖北省、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古自治区满洲里市、广东省广州市、深圳市和揭阳市地区返龙人员否口是月日至月日接触人员为（涉地区）人员，接触频率为：口频繁口一般口偶尔近14天内本人和共同居住的家人是否有发热、咳嗽等症状否口是月日至月日出现口发热（最高温度）口咳嗽口乏力其他症状以上情况属实，如有虚假，自愿承担后果。申报人:2020年月日

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