护理文件书写制度.docx

护理文件书写制度1、遵循安徽省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。2、根据各专科特点制定表格式护理记录单，突出观察要点，简化记录，保证每班书写时间不超过30分钟。用阿拉伯数字书写日期和时间，时间记录采用24小时制。3、根据患者的病情做好记录。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。并注明抢完成时间和补记时间。4、护理文件应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。5、护理文件书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。6、护理文件书写应当文字工整，不出格、跨行，图表、字迹清晰易认，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画。楣栏填写完整。8、科室对归档前的护理文件，应指定专人按安徽省制定的护理文书质量评定标准进行审核签名后方可归档。