心血管内科房性心律失常治疗常规.docx

心血管内科房性心律失常治疗常规(-)房性期前收缩【临床主要表现】1 .正常人、吸烟、饮酒、咖啡等。2 .各种器质性心脏病。【辅助检查】1 .心电图2 .动态心电图3 .超声心动图或胸片了解有无心脏病【诊断】异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。【治疗】通常不需治疗，祛除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时B受体阻滞剂。(二)房性心动过速自律性房性心动过速【临床主要表现】L心悸：间歇或持续。4 .听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整。5 .低钾伴洋地黄中毒。6 .心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等。【辅助检查】1 .心电图2 .食道电生理检查或心内电生理检查。3 .血电解质浓度，地高辛血药浓度等。【诊断和鉴别诊断】1 .异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150200次/分，P波之间存在等电位线。2 .常伴有H度I型或II度11型房室传导阻滞。3 .刺激迷走神经不能中止心动过速。4 .心房程序刺激不能诱发心动过速。5 .心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓。6 .心房超速起搏不能中止发作。【治疗】1 .房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗。2 .若因洋地黄中毒引起停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g,如仍未恢复窦率，2小时后,再服2.5g,或静脉滴注,2g+5%Glucose500d,2小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，B受体阻滞剂。3 .针对病因治疗：可选用B受体阻滞剂或非二氢毗咤类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或IlI类抗心律失常药物。折返性房性心动过速【临床主要表现】1 .忽发忽止心动过速，可伴有血流动力学紊乱。2 .多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒。3 .心脏手术后等。【辅助检查】1 .心电图2 .食道电生理或心内电生理【诊断与鉴别诊断】1 .心电图呈阵发性室上速特征，P'波与窦性形态不同，P'-R间期通常延长。2 .心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速。3 .心动过速开始前有房内传导延缓。4 .心房激动顺序与窦性者不同。5 .刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞。【治疗】参照阵发性室上速。（三）心房扑动【临床主要表现】1 .可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现。2 .各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等。3 .少数无器质性心脏病，酒精中毒等。【辅助检查】1 .心电图2 .基础心脏病检查3 .甲免全套等【诊断与鉴别诊断】心电图特点：1. P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250300次/分，F波之间等电位线消失。2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。3. QRS波群形态正常,若伴室内差异性传导或原有束支传导阻滞时,QRS波群形态异常。【治疗】1 .针对病因进行治疗。2 .首选同步心脏电复律，通常应用很低的电能（低于50J）。3 .如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心房调搏。4 .减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，B受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦律。5 .药物复律与预防复发：III类、IA、IC类药物可选用，但1A、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或B受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。6 .如房扑持续发作，I类或III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。7 .经导管射频消融术。（四）心房颤动【临床主要表现】1 .可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征。2 .体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短细等。3 .常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤。4 .少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等。5 .老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人房颤也可以是心动过缓一心动过速综合征的一部分。【辅助检查】1 .心电图。2 .基础心脏病检查。3 .甲免全套，INR等。【诊断与鉴别诊断】1. P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350600次/分。2. RR间距绝对不规则。3. QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形。【治疗】1 .治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2 .急性心房颤动初发房额在2448小时以内若伴有血流动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血流动力学稳定，静脉注射洋地黄或B受体阻滞剂或非二氢毗嚏类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用B受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和B受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若24一48小时内没有自行转变为窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。3 .慢性心房颤动可分为阵发性、持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律：复律前后选用华法令各34周抗凝，并选用药物维持窦性心律。In类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，B受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，B受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用B受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，使安静时心率保持在6080次/分，轻微运动后不超过100次/分。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢房颤心室率如洋地黄、B受体阻滞剂和钙拮抗剂。4 .防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR,以INR控制在23之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。5 .缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。6 .其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。