跟腱断裂的诊断与治疗课件.ppt
,跟腱断裂的诊断与治疗（非陈旧性）Achilles Tendon Rupture,骨二科,跟腱Achilles Tendon？,Achilles Tendon,Achilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的,他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的,他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的,在特洛伊战争中，Achilles最后被特洛伊王子Paris在太阳神 Apollo 指点下，用箭射中Achilles的脚踝，希腊人的第一勇士因此而死去解剖学家就将脚踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名为 Achilles Tendon,Achilles Tendon,人体最长、最强壮的肌腱 起于腓肠肌和比目鱼肌 止于跟骨结节 长约 15cm,应用解剖,跟腱的功能,跟腱连于腓肠肌和跟骨之间，当腓肠肌收缩时，肌肉收缩，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”（Weekend Warrior）踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方26cm,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性,患者经常诉脚后跟被人踢了一脚,跟后凹陷,提踵试验,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性Thompson试验、Matles试验、0Brien针试验、Copeland试验 如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断,Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,Thompson试验,腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，由Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈,Simmonds FA.The diagnosis of the ruptured Achilles tendon.Practitioner.1957;179:56-58.,各种体位下的检查,Matles试验,Matles试验，也是在患者俯卧时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨相连的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸,Matles AL.Rupture of the tendo Achilles.Another diagnostic sign.Bull Hosp Joint Dis.1975;36:48-51.,0Brien针试验,0Brien针试验，患者同样处于俯卧位，用一根皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处，这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂,OBrien T.The needle test for complete rupture of the Achilles tendon.J Bone Joint Surg Am.1984;66:1099-1101.,Copeland试验,Copeland试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此时如压力升至140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维持不变，则显示肌腱已断裂,Copeland SA.Rupture of the Achilles tendon:a new clinical test.Ann R Coll Surg Eng.1990;72:270-271.,跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊,对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏诊原因,Imaging：超声,无创，价廉，简便，动态检查；操作者的经验很重要；可测量厚度和间隙大小；适于筛查；,完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区 部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区,Imaging：X线,阳性Amer征:正常跟腱前缘光整,当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移,其前缘呈阶梯状Kager三角:为脂肪影像,由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失,称为阳性 Kager征,跟腱上段增粗、前移，即阳性Amer征,Imaging：MRI,价格高，不可动态观察；对于部分断裂的容易发现；,跟腱撕裂 MRI评价标准:(1)完全撕裂:跟腱增粗,腱束分离,局部T1WI、T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高,腱束重叠交织但不连续(2)部分撕裂:跟腱增粗,局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影,急性跟腱断裂,手术保守,？,Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者,跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗,结论：,两篇Meta分析得出了一致的结论：手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。,手术保守？,选择仍然是艰难的！,手术方式,经皮修复关节镜下修复开放手术,开放手术,手术切口的选择：选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口 后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题,创伤骨科学（第三版）王学谦等 主译,缝合方法：改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法,改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。,改良Kessler缝合法,Bunnell缝合法,Bunnell埋藏缝合法（字缝合）,术后处理,术后严格跖屈位长腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位继续固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保护下负重6周开始正常行走或佩戴功能支具；,术后康复,
