创伤后应激反应课件.ppt

第二章,创伤后应激反应,概述,创伤后应激反应是指机体受创伤后出现以神经内分泌系统反应为主，多个系统参与的一系列非特异性全身反应。特点：1.应激反应是生物体的特性。2.它是由对创伤等刺激的感受所引起，这种感受可能是有意识的，或无意识的。3.所引起的反应是级链式的，涉及到行为、神经、神经内分泌、心血管、免疫和代谢等方面，范围广泛。4.反应的程度与创伤范围和程度成比例。5.应激反应对机体恢复和生存是必要的，损伤严重时机体反应严重和持久，此时这些反应具有损伤性，成为危重病的发生、发展和死亡的原因。,应激反应的刺激,损伤、血液丢失、休克、缺氧、酸中毒、高碳酸血症、低温、心理因素、疼痛、出血和低血容量、伤口本身。这些反应互相协调构成信号系统，以定量方式在全身传播，因此生理反应与受伤的程度成比例。,第一节病理生理,神经内分泌系统反应免疫系统反应和炎症凝血系统的改变循环系统的改变呼吸系统的改变消化系统的改变泌尿系统的改变中枢神经系统的改变代谢的改变,一、神经内分泌系统反应,交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质其他激素生长激素抗利尿激素B-内啡呔甲状腺素胰高血糖素和胰岛素肾素-血管紧张素-醛固酮系统,神经-内分泌反应,20世纪20年代 Cannon:emergency theory 30年代 Selye:general adaptation syndrome,GAS,应激时的神经内分泌反应,LC,cerebrum,brainstem,Spinal cord,adrenal,kidney,1.轴构成：蓝斑为本系统的中枢，上行与边缘系统相连；下行至脊髓侧角，调控 交感与肾上腺髓质,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,蓝斑locus ceruleus,LC,LC,应激时基本效应,中枢效应,大脑,Adr-N,stressor,室旁核,CRH,兴奋、警觉;紧张、焦虑,启动HPA axis,1 促进糖原脂肪分解，增加供能 2 心血管功能,BP，血供 3 血液重分布，保证心脑血供 4 扩张支气管，增加氧供 5 促进其他激素分泌，参与代偿,外周效应:,CA 防御意义,1.器官缺血 2.促进高血压发生 3.增加血黏度，血栓形成 4.耗氧过多 5.促进脂质过氧化,不利影响,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,1.轴构成：,应激原,下丘脑分泌,腺垂体分泌,肾上腺皮质分泌,CRH,ACTH,GC,大脑皮层与边缘系统、杏仁体、海马,2.基本效应,(1)中枢效应,stressor,室旁核,PVN,CRH,ACTH,调控情绪行为 适量适应,愉悦感;大量焦虑、抑郁,hypoxia,杏仁体,endophin,LC-NE axis,(2)HPA轴外周效应：GC2537mg/d意义,1.促使血糖水平2.维持循环系统对CA反应性3.抗炎、抗过敏、稳定溶酶体膜,GC分泌不利影响,1、抑制免疫功能 2、抑制生长发育 3、行为异常 4、抑制性腺轴、甲状腺轴等 5、代谢改变,其他激素,1 胰高血糖素，胰岛素2 ADH、ADS均3-内啡肽分泌4 性激素、甲状腺素,二、免疫系统反应和炎症,（一）非特异性防御反应与炎症非特异性防御反应 1.激活补体系统 2.激活磷脂酶A2 3.激活单核-巨噬细胞机体对炎症反应的调控全身炎症反应综合症（二）特异性防御反应（三）创伤对免疫功能的抑制,免疫系统,免疫细胞增殖、转化抗体、细胞因子生成、感知NS非识别性刺激 1.良性应激：免疫功能增强 2.劣性应激：免疫功能的抑制和紊乱(1)自身免疫病：类风湿、系统性红斑性狼疮、哮喘(2)免疫抑制病：感冒、结核、肿瘤？,三、血液系统,白细胞、血小板、凝血物质、AT-III；RBC,凝血系统的改变,早期的高凝状态外源性凝血系统内源性凝血系统激肽系统后期的低凝状态纤溶酶系统高凝状态导致的凝血因子和血小板的消耗大量输血和输液的影响,应激反应对机体影响,凝血系统,全麻大手术应激反应,炎性介质激活凝血系统,血小板活力,血液凝固性,早期高凝状态,微血管内血栓形成,凝血因子激活,纤溶受损,局部组织器官缺血缺氧,四、应激反应循环系统影响,心血管系统,手术应激,T1T4（心）,心率,血压,心肌收缩力,T5Tn（肾上腺）,儿茶酚胺,心肌氧需氧供,围术期心肌缺血（梗塞）,交感神经兴奋,应激反应对循环系统影响,心血管系统,手术应激,冠状血管收缩,心肌氧供,交感神经兴奋,心肌缺血,交感神经兴奋,小动脉收缩狭窄远端冠状,心肌血流,血栓形成冠状动脉,血压、心率,心肌氧需,缺血程度,应激反应对器官血流影响,各脏器血流灌注,手术应激,肾脏等血流 皮肤、胃肠,交感神经兴奋,血流灌注维持心脑,缺血缺氧性损害肾脏、胃肠等,初期,过久过强,肾小球肾小管坏死,胃粘膜受损+胃酸,肠屏障损害细菌毒素入血,急性肾衰,应激性溃疡,MODS病生基础,心血管系统,HR、CO、BP、心肌收缩力、总外周阻力 1.良性应激：心血管防御反2.劣性应激：心血管疾病(1)原发性高血压 CA、HPA、RAAS激活；GC 血脂 钠水；遗传易感性激活(2)冠心病 同上(3)心律失常 受体兴奋室颤阈；受体兴奋冠脉收缩；冠脉血栓,微循环改变和缺血-再灌注损伤,创伤早期循环改变的代偿作用 1.自身输血 2.自身输液 3.维持血压创伤过于严重或致应激因素持续时间过长超过机体代偿水平 1.微循环血流灌注减少 2.毛细血管静水压增高 3.微血管通透性增加 4.机体氧供障碍，组织缺氧缺血-再灌注损伤 1.以能量代谢障碍、细胞内酸中毒为始动 2.以细胞内钙超载、氧自由基增多、兴奋性氨基酸积聚、中性粒细胞激活黏附于血管内皮细胞等为主要环节 3.以细胞结构破坏和功能障碍为结果,五、应激反应对呼吸的影响,呼吸 系统,麻醉大手术应激反应,全身耗氧量,儿茶酚胺,血管通透性肺动脉压,血液凝固性,血栓形成肺微血管,ARDS,六、对消化系统的影响,多为厌食（CRH），少为贪食（NE、多巴胺、5-HT）胃肠缺血、胃酸？胃肠痉挛应激性溃疡(stress ulcer)由应激引起的消化道溃疡 病变特点 急性溃疡 多发，浅表 愈合快；少数穿孔、出血,stress ulcer发生机制,（1）胃黏膜缺血：基本条件（2）H+向黏膜内逆向弥散：必要条件（3）其它：酸中毒、胆汁返流,CA,胃屏障,H+反向弥散,血流,H+运出,溃疡,GC,stressor,胃黏膜缺血,七、泌尿生殖系统,泌尿 尿量？尿比重？尿钠？生殖 GnRH 或规律紊乱；泌乳、月经改变,八、内分泌紊乱,2、性腺轴紊乱（泌乳、绝经、性欲）LH、睪酮、雌激素；性激素抵抗,CRH,1、生长迟缓（心因性株儒）生长抑素 GH GC IGF-1抵抗 甲状腺素、T3,九、对代谢的影响,特点：合成，分解，分解不完全 1.高代谢率 2.应激性高血糖 3.脂肪动员 4.负氮平衡,应激反应对机体的影响,代 谢,麻醉手术应激反应,全身能量需求,对胰岛素敏感性,摄取利用葡萄糖能力血浆葡萄糖清除率,持续高血糖,脂肪供能葡萄糖脂肪氧化供能不全,酮血酮尿pH,肌蛋白分解加速,负氮平衡,十、对CNS功能的影响,CNS 调控整合作用 LC-交感-肾上腺髓质轴&HPA轴1.良性应激（适度）:调动CNS功能；良好的认知和情绪2.劣性应激（过强or不足）(1)心理、精神障碍(心理性反应异常)认知能力:识记 情绪过度（感受）:抑郁、厌食、自杀 社会行为不和谐:冷漠、敌意、攻击(2)精神心理障碍:精神创伤性应激障碍（psychotraumatic stress disorder,PTSD):一种强烈伤害性刺激后出现的心理精神障碍,应激时机体的变化与疾病的基础,神经内分泌,细胞体液反应,机体高代谢,细胞、组织、器官、系统功能改变,应激性疾病 由应激起主要致病作用的疾病如stress ulcer应激相关疾病 应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因的疾病如冠心病、原发性高血压、哮喘(分为躯体疾病和心理、精神障碍),认识与关注不够相关治疗跟不上,应激原,交感-肾上腺髓质激活CA,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激活GC,醛固酮、ADH、内啡肽等胰岛素,神经内分泌改变,AP,HSP,机能代谢改变,小结,第二节 创伤后机体的反应的调控,一、机体对创伤后反应的调控二、创伤后机体反应的人工调控,一、机体对创伤后反应的调控,（一）HPA的调控作用（二）交感神经系统的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,（一）热休克蛋白(heat shock protein,HSP),概念：细胞在应激原诱导下所生成的一组蛋白；细胞内发挥作用;属非分泌型蛋白,HSP生成机制,诱导和调节,正常,HSF,HSP,应激,HSF,HSF,HSF,HSE,细胞内大量增加的非稳定蛋白/变异蛋白以及新生和转移蛋白前体,HSF:热休克转录因子;HSE:热休克元件,DNA,HSP合成,单体,HSP的组成和诱导,评价：一组7种；进化高度保守蛋白质；占细胞总蛋白含量5%,具ATP酶活性450aa,N端,基质识别区 200aa,C端,？,HSP70结构,基本功能,结构性HSP：完成对新生蛋白的时空控制（分子伴娘 molecular chaperone function）诱导性HSP：修复、清除应激时受损的蛋白质,（二）急性期反应蛋白,概念：在应激反应时，血浆中迅速改变含量的蛋白质(acute protein,AP)，属分泌型蛋白,1、来源与分类（功能）,AP,MO/M、成纤维细胞产生少量,来源：主要为肝细胞,分类（功能）,凝血蛋白 促凝血,蛋白酶抑制剂 防酶过度损伤,结合、运输蛋白结合Cu2+、血红素,补体、CRP抗感染、抗损伤；清除异物和坏死组织,二、创伤后机体反应的调控,降低机体反应的措施增强机体反应的方法,应激反应的调节与控制,应激反应本身是对机体有利的防御机制，对反应代偿功能低下者应予以提高并维持于适宜的反应强度；对反应过度者应加以控制，防止其对机体造成危害。,肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾上腺皮质、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以相应的激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提高病人对手术、麻醉的耐受力。麻醉前用药宜少，围术期常用药物如吗啡、巴比妥、-阻滞剂有抑制应激反应的作用，对这类病人不宜使用。,应激反应的调节与控制,提高应激能力,（1）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升 高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能 稳定。术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧.（2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉 偏浅，浅麻醉并不安全。（3）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍 存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予 适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜 外加全麻。（4）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、-阻滞剂、钙通道阻滞剂等。,控制有害的应激反应,应激反应的调节与控制,应激反应的适宜强度,应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。,麻醉不能只满足于无痛睡眠肌松,还需较好地控制 应激反应。一个成功的麻醉还应包括：(1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且 还要保持术后血流动力学稳定。(2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。(3)可延长术后镇痛。(4)控制应激反应，减少术后循环呼吸并发症。(5)可早期拔管,使病人获得好的转归。,麻醉对应激反应的影响,成功的麻醉？,全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导，全麻时应加强监测，保证足够麻醉深度，防止麻醉过浅，可辅助降低心血管反应的非麻醉类药；椎管内麻醉可阻断交感和部分副交感传入、传出冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷降低；上胸段（T1-5）硬膜外还可改善心肌缺血区血流，提高心内膜/心外膜血流比，改善心肌氧供需平衡；可完全阻断下肢及下腹部手术应激反应，阻滞平面达到C3才能阻滞腹腔内操作的反应；硬膜外麻醉下病人清醒状态时心理应激存在，需辅助用药，可采用硬膜外加全麻。2 受体激动剂可乐定其具有镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用；-阻滞剂主要用于减轻气管插管时心血管应激反应；钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常用于控制高血压，心律失常及改善心肌缺血，不宜与-阻滞剂同用；硝普钠和硝酸甘油能有效控制高血压，但可促进儿茶酚胺释放，可与-阻滞剂剂联合使用。,麻醉对应激反应的影响,全身麻醉,降低机体反应的措施,预防或减弱应激源免疫与炎症反应的调控预防或治疗应激性损伤,增强机体反应的方法,需要增强机体反应能力的情况肾上腺皮质功能不全垂体功能不全甲状腺功能低下大手术、面积广泛而创伤大的手术提高应急反应能力的方法：适当使用糖皮质激素或增强心血管的药物避免或减少使用削弱应激反应的药物支持器官功能或对代谢的调整,谢 谢！,