内科学教学ppt课件：急性胰腺炎.ppt
急性胰腺炎,Acute Pancreatitis,1,胰腺位于 上腹 腹膜后,引言-胰腺解剖,2,腺泡：分泌胰液 消化食物胰岛：分泌胰岛素 调节糖代谢,引言-胰腺生理功能,3,30岁女性，突发上腹痛伴腹胀、恶心呕吐1天，有胆囊结石病史上腹部持续性疼痛，阵发性加重，并向后背放射，伴恶心、呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解，伴有发热,引言-胰腺疾病,4,5,讲授内容,定义：多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血甚至坏死等炎症损伤临床特点：急性持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高临床分型：轻症、重症、中度重症,概 述,6,病 因,胆道疾病：胆石症及胆道感染酒精胰管阻塞十二指肠降段疾病手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其他,7,“共同通道学说”,病 因,胆道疾病：胆石症最常见,胆道梗阻，胆汁逆流入胰管 Oddi括约肌功能不全，十二指肠液反流入胰管 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、扩散到胰腺，激活胰酶,8,病 因,酒精,胰泌素、缩胆囊素分泌胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻，胰管内压 胰液蛋白含量蛋白栓形成胰液排 出不畅,9,胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管阻塞胰管内压增加胰管小分支和胰腺泡破裂胰液与消化酶渗入间质,病 因,10,十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡，憩室炎手术与创伤：胰、胆、胃手术、外伤、ERCP代谢障碍：高钙血症、高脂血症药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等感染及全身炎症反应：急性传染性疾病其他：少见病因；病因不明-特发性急性胰腺炎,病 因,11,发病机制,胰腺的正常分泌过程,胰腺,有活性酶原,无活性性酶原,胰蛋白酶原,十二指肠,肠激酶,胰蛋白酶,胰消化酶原,有活性消化酶,消化食物,胰蛋白酶抑制物,防御屏障,胰蛋白酶原糜蛋白酶原前磷脂酶前弹性蛋白酶激肽释放酶原前羟肽酶,淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶,12,发病机制,共同发病过程：胰腺自身消化,各种病因,胰腺泡酶原激活,自身消化连锁反应,活性胰酶,胰腺组织,胰导管通透性,渗入,胰腺炎,加重,13,14,病因 胰管内高压，细胞内Ca2+，激活酶原 胰腺自身:损伤腺泡细胞，激活NF-KB 炎症介质（CNS、IL-1、花生四烯酸代谢产物(前列腺素、血小板活化因子)等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出。胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死。正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍。,发病机制,全身多脏器损害,各消化酶释放共同作用,胰及周围组织损伤坏死,血,淋巴,炎性介质,胰腺血循环障碍,15,急性水肿型 组织学：间质充血水肿、炎症细胞浸润急性坏死型 组织学：凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕,病 理,16,病 理,正常胰腺组织,水肿型胰腺炎,坏死型胰腺炎,17,腹痛 恶心呕吐、腹胀 发热 低血压或休克 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱,临床表现,症 状,18,腹痛主要、首发症状,多在饱餐或饮酒后突然发作中上腹、剧烈、持续性、进食可加剧腰背部呈带状放射-弯腰抱膝位可减轻痛不能为胃肠解痉药缓解主要机制：胰腺水肿、炎症刺激包膜神经末梢、腹膜及腹膜后组织、肠积气、肠麻痹胰管阻塞、伴胆囊炎、胆石症,临床表现,19,恶心、呕吐、腹胀表现：病后出现 频繁呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛不减轻 可出现麻痹性肠梗阻原因：胰腺炎、腹膜炎、肠胀气、肠麻痹,临床表现,20,发热 多数有中度以上发热，持续35天 持续发热一周以上不退或逐日升高-继发感染,临床表现,21,低血压、休克：重症胰腺炎常发生表现：烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等原因：炎性渗出致血容量不足 缓激肽类物质致周围血管扩张 并发消化道出血,临床表现,22,水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 不同程度脱水，低血钾 代谢性碱中毒-频繁呕吐 代谢性酸中毒-重症 低钙血症 血糖增高,临床表现,23,体征 轻症：体征较轻 上腹压痛 腹部膨隆 肠鸣音减弱,临床表现,24,体征 重症：体征较多,视诊：皮肤巩膜黄疸、腹部膨隆、Grey-Turner征、Cullen征触诊：急性腹膜炎体征、腹块叩诊：移动性浊音（腹水）听诊：肠鸣音减弱或消失,临床表现,25,Cullen征,Grey-Turner征,临床表现,26,轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）急性上腹痛，伴有恶心呕吐，轻度发热，常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，病程呈自限性重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在轻度的基础上症状加重，伴有低血压休克、呼吸困难、少尿无尿；黄疸加深；上消化道出血；意识障碍及精神异常；体温持续不降或升高；猝死中度重症急性胰腺炎（moderately SAP，MSAP）临床表现介于MAP与SAP之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，伴有局部并发症,临床表现,27,常见于中度重症及重症胰腺炎 局部并发症 胰腺脓肿：起病23周后因胰腺及胰周坏死继发感染而形成高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状,并发症,28,局部并发症 胰瘘：胰液从胰管漏出大于7天1.胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水等2.胰外漏：胰液外引流 左侧门静脉高压可导致脾大及胃底静脉曲张,并发症,29,（一）诊断急性胰腺炎的重要标志物,辅助检查,血淀粉酶：212h升高，48h开始下降 持续35d，超过正常3倍可确诊尿淀粉酶：1214h升高，下降慢，持续12W 胰源性胸、腹水：淀粉酶明显升高淀粉酶测定 其高低不一定反映病情轻重,30,辅助检查,血清脂肪酶 2472h升高，持续710d，对就诊晚 的 患者有诊断价值，特异性高,31,辅助检查,反映SAP病理生理变化的实验室检测指标 血糖：血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L,血钙：降低程度与临床严重程度平行 2.0mmol/L，见于重症 1.5mmol/L，预后不良 C反映蛋白150mg/L白细胞、高胆红素血症、AST、LDH、甘油三酯可升高、白蛋白BUN肌酐血氧分压血钠、钾、pH,32,了解胰腺等脏器形态改变腹平片：可排除其他急腹症，可发现麻痹性肠梗阻征 腹部B超：常规初筛检查。可发现胰腺肿大、脓肿、假性囊肿，了解胆囊和胆道情况 腹部CT：有助于诊断和鉴别诊断、评估其严重程度,辅助检查,33,急性胰腺炎CT评分,辅助检查,34,辅助检查,正常胰腺,胰周液体渗出,胰腺水肿增大,35,胰腺增大、胰周液体显著渗出,胰尾坏死、胰周液体显著渗出,辅助检查,36,假性囊肿,胰腺脓肿,辅助检查,37,诊断步骤：（一）确定急性胰腺炎（1）急性、持续性中上腹痛（2）血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍（3）急性胰腺炎的典型影像学改变（二）确定MAP、MSAP及SAP（表4-18-4）（三）寻找病因,诊 断,38,消化性溃疡并穿孔,鉴别诊断,胆石症和急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死,39,消化性溃疡并穿孔病史：有较典型的溃疡病症状：腹痛突然加剧体征：腹肌紧张，肝浊音界消失辅助检查：X线透视见膈下有游离气体,鉴别诊断,40,鉴别诊断,胆石症和急性胆囊炎病史：常有胆绞痛症状：疼痛位于右上腹，常放射到 右肩部体征：Murphy征阳性辅助检查：血及尿淀粉酶轻度升高；B超及X线胆道造影可确诊,41,鉴别诊断,急性肠梗阻症状：阵发性腹痛，腹胀，呕吐，无排气体征：肠型，肠鸣音亢进，有气过水声辅助检查：腹部X线可见液气平面,42,鉴别诊断,心肌梗死病史：有冠心病症状：突然发病，有时疼痛限于上腹部辅助检查：心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高；血、尿淀粉酶正常,43,寻找并去除病因，控制炎症（一）监护（二）器官支持 液体复苏、呼吸功能支持、肠功能维护、连续性血液净化（三）减少胰液分泌 禁食、抑制胃酸、生长抑素及其类似物（四）镇痛,治 疗,44,（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因（六）预防和抗感染（七）营养支持（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因（九）胰腺局部并发症的处理（十）患者教育,治 疗,45,内镜治疗,治 疗,适用于：胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（结 石等）或胆道感染者方法：Oddi括约肌切开取石术及（或）放置鼻胆管引流,46,ERCP-内镜逆行胰胆管造影,十二指肠大乳头,插管注射造影剂,胆管显影,治 疗,47,Oddi括约肌切开、胆总管取石,治 疗,ERCP造影胆总管结石,3.结石取出,2.Oddi括约肌切开,1.乳头切开刀插入,48,Oddi括约肌切开胆总管取石,49,鼻胆管引流术,治 疗,50,治 疗,胰腺局部并发症,1.胰腺和胰周坏死组织继发感染体温、白细胞；腹膜炎体征；穿刺抽液培养2.腹腔间隔室综合征3.胰腺假性囊肿4cm几乎均可自行吸收；6cm者或多发者自行吸收机会较少，必要时引流,51,病因：胆道疾病、饮酒、暴饮暴食 发病机理：胰腺自身消化的炎症反应 病理分型：水肿型、坏死型 临床表现和分型：轻症、中度重症、重症,小 结,52,诊断轻症：临床表现+血淀粉酶或脂肪酶增高（3倍以上）+急性胰腺炎的典型影像学改变重症：中度重症：,小 结,53,鉴别诊断治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症,小 结,54,思考题,1.我国急性胰腺炎的最常见病因是什么?2.如何诊断急性胰腺炎？3.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。4.出现哪些临床表现提示重症胰腺炎?5.试述急性胰腺炎的治疗措施。,55,谢 谢！,56,57,胆道蛔虫,壶腹部结石,58,
