内科学临床典型病例课件.ppt

临床典型病例分析,第一题,病史 1.病史摘要：杨XX，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力,后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行经皮冠状动脉内成形术(PTCA)及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支日，无嗜酒。2病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升,高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性,肺气肿合并感染等：c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死入院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。,(3)病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。,体格检查 1结果：T36.5，P138次分，R40次分，Bpl60100mmHg。自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染：胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音界稍,向左扩大，心率138次分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及36级收缩期杂音、向左腋下可闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。2体检分析：(1)查体特点：双肺可闻及湿性哆音及哮鸣音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项,同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。,(2)该患者特异性阳性体征较多,故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。辅助检查 1结果：(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，、和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，、和aVF导联的T波倒置。(2)实验室检查：血常规：WBCll.0X109L、N 0.78、L 022：尿常规：蛋白尿阴性：心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功,酶(CKMB)16U，乳酸脱氢酶(LDH)526U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520U，心肌肌钙蛋白I(cTnl)25mgm1；生化：血尿素氮(BUN)46mmolL,肌酐(Cr)12umoL：肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。,(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。2辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的,原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断 1诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全、窦性心律、心功能级(2)急性左心衰竭,2诊断依据：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。(3)胸部x线片提示肺淤血。,3鉴别诊断：(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马,律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓(尤其下肢)，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：心电图：典型改变有SQT波型(1导联深S波，导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见：当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透,亮度增加：肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法：血气分析：85有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭：临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位,无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗 1治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2治疗方案：(1)抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。高流量给氧，氧气瓶中加入50酒精消除泡沫。,消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖办狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。(2)消除诱因。(3)治疗原发疾病。,第二题,病史 1病史摘要：张XX，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3次，每次持续3一10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，,伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2病史分析：(1)要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能,询问过程中应注意是否有危险因素（年龄、性别、血脂异常、血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常）。,(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点：男性，无冠心病危险因素。心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，伴大汗，经休息后无缓解。,体格检查,1结果：T366，P96次分，R24次分，Bp7548mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作：口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻,及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性：腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。2体检分析：(1)查体特点：生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。痛苦面容，说明胸痛程度较剧；口唇发绀，提示缺氧：第一心音低钝，提示可能有心功能降低。,颈静脉怒张，提示右心功能受损。(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。,辅助检查 1结果：(1)心电图，窦性心律，心率96次分，、III、aVF导联分别呈QS、Qrs，QS型，ST型拾高0204mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高II大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0103mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由I度房室传导阻滞渐变为度房室传导阻滞，结性逸搏心律2735次分。,(2)实验室检查：血常规：Hbl27gL，RBC418X1012L，WBC82X109L、N085、L015，PC 255X109L：尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常：心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68UL、乳酸脱氢酶(LDH)168UL磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌钙蛋白1(cTnl)02ngL。(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50狭窄。,2辅助检查分析：(1)心电图、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。(2)ST段抬高III大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。(3)患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。,(4)心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。,诊断与鉴别诊断 1诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 度 房室传导阻滞，结性逸搏 心功能级(2)心源性休克 2诊断依据：(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续,不缓解；出现低血压。(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。(3)心电图动态改变：、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0204mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0103 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右心室梗死。(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。,3鉴别诊断：(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SQT改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT、肺动脉造影等影像学检查可排除。,(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双侧肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振相鉴别。(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。,治疗 1.治疗原则：(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理(同心绞痛)。,(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。2治疗方案：(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡)，患者血压较低暂时不用硝酸甘油。,(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接经皮冠状动脉内成形术（PTCA）治疗。(5)药物治疗：对症治疗。,第三题,病史1.病史摘要 夏XX，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、,气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“375380”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日2030支，于1995年戒烟：无饮酒嗜好。,2病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。,(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3)病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。,体格检查 1结果：T380，P120次分，R32次分，Bpl3580mmHg，Sa02：87(吸氧)。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结无肿大：颈静脉怒张；桶状胸、肋间隙增宽、两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱,肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音；腹平软，肝右肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。,2体检分析：(1)查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征(+)，两肺可闻及细湿啰音和少许哮呜音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及3/6级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。,(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大，右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查 1.结果：(1)实验室检查：血常规：Hbll40gl，RBC 3.4X1012L，WBC l5.8X109L、N 0.88、L 012，痰细菌培养阴性，肝功能：总蛋白,(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)302gL；肾功能和电解质正常；血气分析：pH7398，PaO2：504mmHg,PaCO2：618 mmHg，提示II型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV127），第一秒用力呼气容积量占用力肺活量百分比(FEV1FVC)34，一氧化碳弥散量占预计值(DLCO)46,气道阻力占预计值(Raw)267%，提示重度,阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于15cm，肺动脉段明显突出（正常1，,V5、V6导联S波较深，RS几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室内径的比值为1.8右心室流出道左心房内径比值为1.5。,2辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示II型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍：胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。,诊断与鉴别诊断 1诊断：(1)COPD(级)急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能级并型呼吸衰竭 2诊断依据：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。,(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征(+)，两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)血气分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能检查示极重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。,(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，,若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型STT改变或急性心肌梗死典型的心电图改变肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。,(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和(或)收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3)扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心,病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著：血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留：胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变，无COPD的肺功能改变。,治疗 1治疗原则：积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，积极处理并发症。2治疗方案：(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松钠等抗生素静脉滴注，或选用一内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林克拉,维酸，氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦等静脉滴注。(2)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物：氧疗：低浓度、低流量持续氧疗：增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。(3)控制心力衰竭。(4)控制心律失常(5)抗凝治疗（6）营养支持治疗（7）加强护理工作,第四题,病史1.病史摘要 彭XX，男，53岁。主诉：发热，咳嗽、咳铁锈色痰12天。患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色样，发热、体温最高达“396”，伴寒战，且有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，诊断为“发热原因待查”给予治疗，具体用药不详，体温曾一度正常，,咳嗽减轻。10天前患者体温再次升高，波动于“390。左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。2病史分析：患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。,根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎链球菌肺炎：在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。体格检查 1结果：T386，P99次分，R22次分，Bp6040mmHg。,发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音：心界无扩大，心率99次分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大,双下肢无浮肿。2体检分析：(1)查体特点：右下肺肺实变体征：如右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎链球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。,辅助检查 1结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 11.6X109L、N 082、L 018。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎链球菌。(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。,2辅助检查分析：该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高：痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎链球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。,诊断与鉴别诊断 1诊断：肺炎链球菌肺炎并感染性休克 2诊断依据：(1)急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。(2)口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快(3)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎链球菌。,3鉴别诊断：(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现：血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。治疗选用耐青霉素酶的半合成青霉素。,(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。,治疗 1治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。2治疗方案：(1)抗感染：首选青霉素钠、第三代头孢菌素或氟喹喏酮类抗生素。(2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。,第五题,病史1.病史摘要：王，男，66岁。主诉：呕血、黑便8小时。患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120m1。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，,症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。2.病史分析：（1）呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、,急性糜烂出血性胃炎、胃癌及胆道出血。（2）伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡：中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀全身皮肤黏膜黄染;提示肝硬化门脉高压;近期有服用非甾体类抗炎药物史、,大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。（3）病史特点：呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。,体格检查 1.结果：T 36.5，P90次分，R19次分，Bpl0060mmHg.自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作：全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大：睑结膜苍白，巩膜无黄染：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音,心界无扩大，心率90次分，律齐，,各瓣膜区无杂音：腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部正中有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，MurPhy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。2体检分析：(1)查体特点：上腹部正中有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据,肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示,存在贫血。(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变，还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起：黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病,病(败血症、钩端螺旋体病等)；而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。辅助检查 1结果：(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常：胃底黏膜正常，大量潴留液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜正常，大量潴留液，胃体部,黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常；胃窦部黏膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳：球腔变形、狭小，有血迹：于球小弯可见白苔及渗血，大小约12cm X 15cm、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。(2)Hp检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。(3)X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部,变形,小弯侧有一龛影，大小约1.2cml.5cm，边缘尚光滑。(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。(5)实验室检查：血常规：阳C3.21012L、Hb86gL、WBC9.6109L、N0.77、L0.23：尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮863mm01L、肌酐65Pm01L，肝功、血脂、血糖均正常。,2辅助检查分析：(1)该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血,血尿素氮轻度增高 与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。(2)胃镜和(或)X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。(3)上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，,作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标；不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。诊断与鉴别诊断 1诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 2诊断依据：(1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排,除其他相关疾病。（2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。（3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。（4)肾功能示血尿素氮增高。（5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。,3、鉴别诊断：（1）食管胃底曲张静脉破裂出血：呕血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院24小时内)可明确出血部位和原因。（2）胃癌：中老年人，慢性上腹痛，无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，应警惕胃癌。该患者无相关病史，且胃镜及病理,结果均排除胃癌。（3）急性胃黏膜病变：病前饮食史、服药史及严重应激状态，急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。（4）食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，诊断可依据病史及急诊胃镜。（5）其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身,性及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但确诊因与部位尚需依靠器械检查。治疗（1）急救措施：抗休克、积极补充血容量(遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则)首位。绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。对非曲张静,脉的上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。，（2）消化性溃疡治疗：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。,第六题,病史1、病史摘要：葛，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加,重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，l天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，解柏油样黑便1次，量约200g，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等 食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。,既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史,否认高血、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史。偶饮少量啤洒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。2病史分析：(1)患者主要表现为消化道症状，如上腹不适、食欲不振、腹胀等，近1年症状明显加重，尿量近1月明显减少，因此考虑病情在进展过程,中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水，其鉴别应包括：如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力，有结核病史，要考虑结核性腹膜炎。如有皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者，若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病。若腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜。如症状以右上腹痛、腹水、下肢静脉曲张为主，需考虑Budd-chiari综合征。,有结核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。有长期营养不良史则主要考虑低蛋白血症所致的腹水。有肝炎病史，渐出现腹胀、水肿，并有上消化道出血，需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。,(2)患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便，伴心慌、头晕、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鉴别应包括：如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血。便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症。暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体征不稳者，伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎。有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏膜病变。如有长期消耗性症状，中老年患者需警惕肿瘤。,在发热、出血、贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。其他如消化道血管畸形、尿毒症等。(3)病史特点：中年男性，父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。10年前开始出现上腹不适，伴食欲不振、乏力。1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。,体格检查 1结果：T 368，P 98次分，R 20次分，Bp 8050mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，,脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音（)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次分；脊柱四肢活动正常：双下肢II度可凹性浮肿。2体检分析：(1)查体特点：生命体征不平稳，血压下降。蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征脾肿大是肝硬化失代偿期的表现。腹部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大,量腹水。肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。(2)根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表现之一，且出现了上消化道出血的并发症。,辅助检查1、结果：(1)实验室检查：血常规：WBC2.1109L，Hb 80gL，Hct32，P1t7l1.09L;血生化：ALT90L，ASTl02UL，TBILl8umolL，DBlL6umolL，AG25351;病毒学：HBsAg(),HbeAg(),HbcAb()，HBV-DNA4.0104copyL(103copyL)，HCV-Ab(-)：凝血功能：PT18(13s)，APTT44s(32s)：AFP(-)。,（2）腹部B超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，门静脉内径1.5cm，腹腔可探及无回声液性暗区8cm。(3)胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)。2、辅助检查分析：（1)血常规示红细胞、白细胞和血小板三系均降低，肝酶轻度升高、白蛋白降低，PT及APT,均显著延长，乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大；胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。（2）综合上述结果分析患者肝硬化继发脾功能亢进。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血间延长提示肝功能较差，胃镜证实存在重度食管静脉曲张。,诊断鉴别诊断：1诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血2诊断依据：（1）乙型肝炎家族史；父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。（2）10年前始出现消化道症状及乏力等；1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀：1个月,来尿量明显减少，体重增加2.5公斤，1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑蒙、出冷汗等。（3）神志清楚，血压下降;有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤，肠鸣音活跃。（4）红细胞、白细胞和血小板三系均降低：肝酶轻度升高，白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中,腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。3鉴别诊断：（1）与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据，但有乙,肝家族史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。（2）与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。该患者无长期发热、盗汗等，无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史，无双下肢静脉曲张，无自身免疫性疾病的相关表现;而且肝硬,化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬化所致腹水。(3)与其他引起上消化道出血的原因鉴