人工气道的建立和管理课件.ppt

人工气道的建立和管理,问题,人工气道定义人工气道的分类如何建立合适的人工气道人工气道的管理,人工气道的定义,人工气道（artificial airway）通过他人帮助或者借助器械来保证呼吸道的通畅，从而达到改善通气和氧合，维持正常呼吸功能的措施。,人工气道的目的,改善通气功能，纠正患者的缺氧状态 有效地清除气道内分泌物 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段了解患者的呼吸功能,人工气道类型,一、手法与体位,托颌法,仰头抬颏法,二、面罩、鼻罩及呼吸囊,面罩使用手法,单手EC,鼻罩（nose mask）,不侵入呼吸道面罩是经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。鼻罩由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全 和睡眠治疗等无创通气支持领域。,三、口咽通气道（oropharyngeal airway）,口角到下颌角,易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤,鼻咽通气道,鼻咽通气管使用适应症：适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应轻，容易固定。可用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者。牙关禁闭不能经口吸痰的。,使用方法：与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者,四、喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）,喉罩特点,与气管内插管相比较，喉罩刺激小，病人更易于接受。插入和拔出时心血管系统反应小。术后较少发生咽喉痛。无需使用喉镜及肌松剂便可置入。操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道,适用范围,气管内插管困难的病例。颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。不希望使用气管内插管的病例。急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。,五、气管插管,气管插管的建立指征,急性呼吸道梗阻acute airway obstruction保护反射丧失loss of protective reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failure,Airway management and endotracheal intubation.In:Irwin RS,Cerra FB,Rippe JM,editors.Irwin and Rippes Intensive Care Medicine.Boston:Lippincott Williams and Wilkins;1999.pp.115.,途径,经口ETT 常规途径 较难耐受 使用较粗的管道,可提供更有效通气经鼻ETT 较易耐受 使用较细的管道,气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险,适应症,由于昏迷无反射心跳停止导致的无法保护呼吸道患者无法有效呼吸抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停,禁忌症,1.喉水肿2.气道急性炎症3.喉头粘膜下血肿,导管的选择,成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。儿童：4+年龄/4，婴幼儿：2.5，3，3.5。2岁以上小儿插管深度：年龄2+12(cm)（或）身高（cm）10+5新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。（所需的插管直径小于5.5mm）,插管流程,准备仪器呼吸球囊选择气管插管加导丝,润滑插管安装检查喉镜开放气道准备体位放喉镜,评估气道情况插管取喉镜插管气囊充气(8ml)呼吸气囊检测插管是否在位加牙垫,胶布固定插管,光导纤维支气管镜,双腔通气道（combitube）,优点,无论插入食管或气管内都能建立有效的人工通气，而插管的成功率始终是100%，极大地争取了抢救时间。不用喉镜等附加设备即可插入，尤其适用于院前急救及在狭小的空间（如救护车内）使用。不需移动患者的头颈部，患者在任何姿势都可插入，对有颈部疾患的患者（如颈椎骨折固定）尤为适宜。,非专科业务人员亦可准确操作，不需特殊训练，在基层医院，卫生所容易普及应用。适用于肥胖、颈部短粗的患者，这类患者普通气管插管的成功率极低。由于有远、近端两个气囊的保护，可有效的防止误吸和胃液返流,单肺通气导管,六、经皮气切,经皮气切插管,气管插管气管切开的时机,最佳时机没有明确定义需要考虑的因素安全性两者的安全性相类似Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting.Surgery,108(4)655-659.感染误吸组织损伤声门损伤Preventing ventilator-associated pneumonia.The Journal for Respiratory Care Practitioners,53-56,108.通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力气管插管7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率气管切开后7天内监护费用明显下降Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults.Otolaryngology Head and Neck Surgery,120(1),25-29.,1989年美国胸科协会指南,预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定,Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation.Chest 1989;96:178-80.,七、环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道。,注意事项,1环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即消除病因（如异物的摘除等）。2环甲膜穿刺通气用的针头及T型管应作为急救常规装备而消毒备用。接口必须紧密不漏气。3个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内。,人工气道的选择？,根据患者的病情治疗目标患者的收益与费用选择不是一成不变的,人工气道的管理,气囊管理,高容、低压气囊最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV）气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O）30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流,人工气道（气管切开）的撤除,导管的留置时间吞咽功能咳嗽功能发音能力气囊向无气囊导管的转换,吸痰（Suctioning）,目的：清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险,吸痰设备,吸痰包无菌吸痰管成人：14、16FG，儿童：10、12FGFrenchmm的计算吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。无菌手套无菌纱布容器、水或生理盐水注射器（2ml，5ml）简易呼吸器负压（-80-120mmHg）,吸痰压力,成人：100 mmHg 120 mmHg儿童：80 mmHg 100 mmHg婴儿：60 mmHg 80 mmHg,注意事项（1）,吸痰时间1015秒心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧吸痰结束“叹息”68次检查生命体征,注意事项（2）,避免气道内充生理盐水，保持足够的体液联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度。用呼吸机给氧和鼓肺鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者,记录与量化,分泌物性状的量化A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。分泌物量的评价：0：无痰；1：一次吸净；2：两次吸净；3：三次吸净；4：四次吸净。,封闭式吸痰设备是否需要定时更换,两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closed versus open endotracheal suctioning:costs and physiologic consequences.Crit Care Med 1994;22(4):658666.Incidence of colonization,nosocomial pneumonia,and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system:prospective,randomized study.Crit Care Med 1990;18(12):13891393.一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients,a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system.Intensive Care Med 2000;26(7):878882.最长使用时间67天,结论,封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定,呼吸机管路是否需要定时更换？,1960s呼吸设备与VAP存在相关性The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection.J Clin Invest 1965;44:831839.Nebulization equipment:a potential source of infection in gram-negative pneumonias.Am J Dis Child 1966;111(4):357360.结果呼吸机管路每日更换,Craven et al in 1982.24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30%vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours.N Engl J Med 1982;306(25):15051509.结果呼吸机管路每48小时更换,呼吸管路更换与VAP发生率,Ventilator-associated pneumonia,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,结论,不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定,湿化问题,吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题,吸入气温度、湿度和蒸汽压的关系,相对温度的计算,吸入气湿化的意义,正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mLA comparative study of condenser humidifiers.Anaesthesia 1976;31(8):10861093.,吸入气湿化的意义,等温饱和界（isothermic saturation boundary，ISB）正常相当于第四到第五级支气管亚段无湿化将对下呼吸道产生极大影响,湿化装置,无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度至少达到30 mg H2O/L主动湿化热加湿器（Heated humidifier,HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化热湿交换器（Heat and moisture exchanger,HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。,HME的热湿交换效率,人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%80%。,湿化装置的选择,存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（32）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。,湿化效果的监测,HME在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差”热加湿器如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好”分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”分泌物明显变稠为湿化效果“差”,HME更换为热加湿器,HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器（见“湿化装置的选择”）如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换3次/天,感染控制,热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中,血性痰分泌物粘稠或量多？体温32,HME（48小时更换）,热加湿器控制吸入气温度3234,是,否,疾病状况病史、体检,是,否,评价分泌物量及性状检查病人,更换3次/天？,气道湿化流程,主动、被动湿化对呼吸管路更换频率的影响,结论,被动型湿化VAP发生率较低存在其他并发症（阻力、死腔量、气道阻塞）不推荐常规应用,被动湿化设备的更换频率,结论,不推荐每日更换至少可用48小时甚至更长,人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作,