Glasgow昏迷评分 课件.ppt
Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）人民医院ICU,定义,格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评定病人意识状态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷评分(GCS),意识障碍的评价意识障碍的分级,GCS的目的,判定病人的意识状态了解病人中枢神经受损的程度,评分方法睁眼反应（4分）语言反应（5分）运动反应（6分）,GCS的主要缺陷,无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题,睁眼反应 4分,反应 得分自动睁眼 4分叫时睁眼 3分刺痛睁眼 2分没反应 1分,自动睁眼,不能,能,叫名字让其睁眼,睁眼,不睁眼,不睁眼,1分,睁眼,4分,2分,3分,给予疼痛刺激,语言反应 5分,反应 得分回答正确 5分回答不正确 4分含糊不清 3分只能发声 2分不能发声 1分插管不能说 T,气管插管或气管切开,没有,有,问病人的名字,回答正确,做记号“T”,问时间地点,回答正确,不能正确回答,5分,不正确,含糊不清,不出声,4分,3分,痛刺激,有声音,不出声,2分,1分,定向力的判断,叫什么名字？现在在哪？什么医院？什么科室？是白天还是晚上？现在几点了？,运动反应 6分,反应 得分随要求活动 6分刺痛能定位 5分刺痛时躲避 4分刺痛时屈曲 3分刺痛时过伸 2分不能动 1分,随要求活动,不能动,能动,疼痛刺激,观察肢体运动,不能动,过伸,屈曲,躲 避,定 位,1分,2分,3分,4分,5分,6分,屈曲：去皮质状态。可见于急性和亚急性双侧大脑半球病变。如：缺血缺氧性脑病、脑炎、脑外伤等。表现为：双上臂屈曲，双下肢伸直过伸：去大脑强直状态。可见于中脑出血、肿瘤或炎症性病变。表现为：颈、躯干与四肢的伸直性强直，严重者呈角弓反张。,运动反应 6分,有骨折不能动时,动健侧肢体、动手指伸舌、动嘴,小结 Glasgow 昏迷评分,总分：3-15分,儿童(4岁)GCS评分,睁眼 计分 语言 计分 运动 计分 同成人 微笑,声音定位,注视物体,互动 5 同成人 哭闹,但可以安慰,不正确的互动 4 对安慰异常反应，呻吟 3 无法安慰 2 无语言反应 1,颅脑损伤病人的伤情分型,轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中35分为特重型）15分清醒 3分意识状态最差 小于8分提示有昏迷,GCS8分以下即可认为昏迷，9分以上即不能称之为昏迷。同时需参考下述标准：（1）不能睁眼。（2）不能说出可理解的语言。（3）不能按吩咐动作。若患者能做出此三项之一者，即不属于昏迷。,如何进行GCS评分,记录方式 记录（书写）方式为：E_V_M_ 字母中间用数字表示。如：E3V3M3=GCS9,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。C是闭眼(Closed)的缩写。言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。,气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6，总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。,GCS评分时注意事项,选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。须除外影响记分的因素，如颌面骨折可使病人不能言语；眼睑损伤或眶周软组织水肿使病人无法睁眼；肢体骨折则致运动不能。还应排除意识障碍来自醉酒，使用镇静剂及癫痫连续状态所致的昏迷。GCS计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的评估。GCS 评分法没有包括瞳孔大小、对光反射，眼球运动及其它脑干反应，也没有生命体征的观察。故临床上除记分之外还要对这些指标作详细记录。,影响意识障碍观察的特殊因素,1 饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,2 癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,4 合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,Glasgow outcome scale格拉斯哥预后评分,评分 等级 描述 5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工 作 3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存 仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1 死亡 死亡,GCS的测试方法,测试时保持室内安静，病人取仰卧位，暂停心电监护和床边治疗(输液不停)。测试时刺激强度相部位相对固定，语言音量适中，并尽量用病人能听懂的语言。,GCS下降的处理,GCS评分逐渐上升，作为病情好转的标志；GCS升降不定，说明病情反复；GCS持续下降，说明病情加重。在观察过程中，一旦评分下降应即可通知医生首先考虑的是脑水肿、肿胀或颅内血肿所致的颅内高压，应遵嘱给予快速脱水、绝对卧床、减去约束、抬高床头30度、给氧，保持呼吸道通畅以利于降低颅内压及排出呼吸道分泌物，定时为患者翻身叩背、促咳及加强口腔护理。必要时行气管插管及气管切开，行头部物理降温，应用冬眠疗法。迅速建立静脉通路，对于意识模糊应采取静脉留置针。一方面病人病情变化，可以及时保证输液通畅，另一方面长期输液可以保护静脉减少甘露醇对血管刺激。,病例1,患者男性，46岁，诊断：脑出血。呼叫时睁眼，对人、时、地问题回答不正确，给与疼痛刺激时躲避，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,得分：睁眼3分+语言4分+运动4分,病例1,答案：11分 属于中度意识障碍,病例2,患者女性，56岁，诊断：脑梗塞。刺痛时睁眼，回答问题：语言只能发声，给与疼痛刺激时内收，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,得分：睁眼2分+语言2分+运动3分,病例2,答案：7分 属于重度意识障碍,病例3,患者男性，76岁，诊断：脑出血。刺痛时不睁眼，给予气管插管接呼吸机，不能发声，给与疼痛刺激时下肢外展，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,得分：睁眼1分+语言T+运动2分,病例3,答案：3分T 属于重度意识障碍,病例4,患者男性，80岁，诊断：脑出血。自动睁眼；回答问题不正确，不能自主活动，但给与疼痛刺激时反抗，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,病例4,答案：13分 属于轻度意识障碍,病例5,患者男性，85岁，诊断：脑损伤。患者呼唤时能睁眼；回答问题不正确，不能自主活动，但给与疼痛刺激时过伸，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,病例5,答案：9分 属于中度意识障碍,病例6,患者男性，58岁，诊断：脑损伤。刺痛时能睁眼；回答问题：回答问题含糊不清；不能自主活动，但给与疼痛刺激时肢体内收，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,病例6,答案：8分 属于重度意识障碍,病例7,患者男性，80岁，诊断：脑出血。患者呼唤时睁眼；回答问题不正确，不能自主活动，但给与疼痛刺激时能躲避，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,病例7,答案：11分 属于中度意识障碍,病例8,患者男性，80岁，诊断：脑出血。呼唤时睁眼；回答问题含糊不清，不能自主活动，但给与疼痛刺激时四肢内收，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,病例8,答案：9分 属于中度意识障碍,作业1,患者男性，70岁，诊断：脑损伤。患者能够自动睁眼；回答问题不正确；不能自主活动，但给与疼痛刺激时能定位，问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,作业2,患者女性，68岁，诊断：脑出血。患者呼唤时睁眼；回答问题含糊不清；不能自主活动，给与疼痛刺激时躲避；问：GCS评分？属于何种程度的意识障碍？,刺激方法,按压眶上神经用拳头刺激胸骨捏大腿内侧捏肩部肌肉 捏耳垂按压甲床,谢谢,
