麻醉药理控制性降压药课件.ppt

控制性降压药,第一节 概 述,为了减少手术出血、提供清晰的术野，降低输血量以及降低因输血感染传染性疾病，在麻醉期间，使用药物或其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平，达到既不损害重要器官又减少手术出血的目的，称为控制性降压。,控制性降压的概念,除此之外，麻醉或术中出现血压较高（舒张压高于100 mmHg或收缩压高于基础值的30%）时，也需要控制性降压手段。麻醉或术中出现血压较高的常见原因：最常见原因：麻醉过浅、通气不足（早期）其他：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症。与并存疾病有关；与手术、麻醉操作有关；通气不足引起CO2蓄积；药物所致血压升高，如氯胺酮。,放血法高平面椎管内麻醉法药物控制法用于控制性降压的药物称为控制性降压药。,控制性降压技术的历程,术中行控制性降压的目的：减少失血改善术野的环境减少输血使手术期安全性增加,施行控制性降压的基本原则,保证组织灌注严格掌握血压控制标准：收缩压不低于80mmHg，或MAP在50-65mmHg之间，或以降低基础血压的30%为标准。MAP降至50mmHg，每次降压时间不宜超过30分钟。手术时间长者，若以降低基础血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。重视体位调节加强监测,控制性降压的理论基础 1、机体维持血压的主要因素：心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量 血液粘滞度 血管壁弹性,2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）静脉血管（容量血管）毛细血管 正常血管系统中的压力动脉系统最高，静脉系统中的压力低。,3、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐 的降低，但在大动脉中变化很小，到小 动脉段开始明显下降，到毛细血管动脉 之前平均动脉压降至32mmHg。,4、理论上讲，只要保证在毛细血管前 动脉的平均压力在32mmHg以上，就可保证组织的血流灌注，不会造 成组织缺血。,5、从动物实验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在5065 mmHg 范围之内 就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧。,适应证,降低血管张力，便于施行手术：动脉导管未闭、颅内动脉瘤及脑膜血管瘤手术等。减少手术野的渗血，方便手术操作，同时减少失血。髋关节和脊柱的手术、后颅窝及显微外科手术等。麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症，如心肌缺血、急性肺水肿、嗜铬细胞瘤、甲亢等。,禁忌证,失血、低血容量性休克；脑和心肌供血不全（脑血压病变、颈动脉内膜炎）严重高血压和动脉粥性硬化（严重心脏病、严重糖尿病）；肝、肾功能不全；肾移植术后。其他：麻醉医师不熟悉；哮喘病人避免使用受体阻断剂,并发症,全麻后苏醒延迟反应性出血和术后视觉模糊急性肾衰竭血栓形成反应性出血脑组织贫血,理想的控制性降压药的条件,降压确切，起效与恢复快；降压幅度和时间容易调节；效应有剂量依赖性；消除快，无毒性作用和快速耐受性；无反射性心动过速或反跳性高血压；对重要脏器的血流影响较轻。,目前尚无一种药物能完全达到要求。临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。,控制性降压药的分类,吸入麻醉药血管扩张药钙通道阻滞药肾上腺素1受体阻断药肾上腺素受体阻断药交感神经节阻滞药钾通道开放药血管紧张素转换酶抑制药前列腺素E1,第二节 血管扩张药,硝普钠（sodium nitroprussde）化学名亚硝基铁氰化钠，呈红棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，光照下迅速分解，液体变为蓝色。药液配好后裹以避光纸尽快使用。给药3h后药效降低10，48h后降低50。,体内过程,血液中约2的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合，形成硫氰化合物。绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。,氧合血红蛋白+硝普钠 高铁血红蛋白 硝普钠根（分解）5个氰离子（CN）1个氰离子（CN）4个氰离子 氰-高铁血红蛋白 氢氰酸（少）氰化物（多）+硫代硫酸钠 硫氰氧化酶 硫氰生成酶 肺排（肝肾）硫氰化合物（无毒肾排）,药 理 作 用,本品为一种速效和短时作用的非选择性血管扩张药。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用；用后主动脉压、肺动脉压和右心房压迅速。本品给药后几乎立即起作用并达作用高峰，静滴停止后作用维持110分钟。对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。,对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负荷和心室充盈压，心脏扩张，动脉阻抗，心肌耗氧量，每搏量和心排血量显著。心功能改善，心率无明显改变或。,对局部血流分布影响很小，一般不降低冠脉血流及肾血流。对脑血流量变化的影响随病人原来状态及采取的麻醉方式的不同而不同。用于中度控制性降压时脑血流量；平均动脉压65mmHg时，脑血流量随血压下降而下降；大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示组织氧摄取受抑。,作用机理：亚硝基分解释放NO激活鸟苷酸环化酶cGMP 血管平滑肌细胞内Ca2+，收缩蛋白对Ca2+的敏感性 血管扩张。,临床应用,1控制性降压 个体差异大，静输或用微量注射泵输注0.01%的药液，以10gmin-1开始，严密观察血压的变化，调整给药速率，一般推荐剂量为0.53g kg-1min-1。作用持续时间短，停止注药后血压很快回升至降压前水平。（1min开始恢复）,降压过程中：血压 交感肾上腺 激活 肾素血管紧张素醛固酮系统血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度 心率 血管收缩 降压困难。可通过加深麻醉或静注受体阻滞药来协同降压，而不宜采用增加剂量的方式。,限量：快速用药一次最大剂量不宜超过1.5mgkg2.5h内不超过lmgkg，24h不宜超过3mgkg，以防止氰化物中毒。,2用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，仅用于最初的暂时控制和降压。3.用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。为减轻前后负荷，可从0.5gkg-1min-1开始，根据血压，逐渐增加剂量，直至获得满意效果。注意：用药过程中，应使舒张压维持在60mmHg以上，以维持冠脉血流。,注意事项：无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏 感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。突然停药后可出现血压反跳现象；有快速耐药性大剂量或长时间使用，可发生氰物中毒。水溶液不稳定，遇光分解，避光;,不良反应,1.氰化物中毒 药物代谢产物游离氰离子引起。中毒机制：氰化物+含Fe3+的酶（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或高铁血红蛋白复合物干扰电子传递呼吸链中断细胞内窒息。,中毒原因：治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物，药物过量、肝肾功能不全、维生素B12缺乏或硫代硫酸盐不足，氰化物不能迅速解毒而积聚中毒。,中毒表现：代谢性酸中毒和组织缺氧出现：代谢性酸中毒、呼吸急促、肌痉挛 帮助诊断：检测血乳酸盐、血气分析,中毒解救一旦发现，立即停药（硝普钠），吸氧、维持有效循环，用药：迅速恢复细胞色素氧化酶活性加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。,常用的药物高铁血红蛋白形成剂，亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等，a.使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。b.高铁血红蛋白分子中的Fe3+与细胞色素氧化酶中的Fe3+互相竞争与CN相结合，c.促使与细胞色素氧化酶结合的氰释放出来，使酶得以复活。高铁血红蛋白与CN的亲和力强，结合牢固，,d.高铁血红蛋白尚可消除血中游离的CN-亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，用药时应注意避免注射速度过快而导致低血压；,硫代硫酸钠：硫的供体。在硫氰生成酶作用下，使氰化物转变成基本无毒的硫氰酸盐，从尿中排出。羟基钴维生素和氯钴维生素：与CN结合成无毒的氰钴维生素，性质不稳定，用量大且不方便，临床少用。,2.降压过度 药物作用剧烈、个体差异大。部分病人血管过度扩张、血压过低。停止滴注或减低速度可恢复。,硝酸甘油（nitroglycerin）,理化性质 注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。,体内过程,舌下含服易经口腔粘膜吸收，可避免首过消除，生物利用度为80，口服仅为8。经皮吸收也可达到治疗浓度。静脉给药经过肺血管床时17被摄取清除，经过动静脉血管床时清除率达60，血浆浓度相对较低。在肝内迅速代谢，经肾排泄。,药理作用,基本作用：松弛平滑肌，血管平滑肌最显著。扩张全身动静脉，以容量血管更明显，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静扩张使心肌耗氧量减少，对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。,作用机制硝酸甘油+“硝酸酯受体”（血管内皮）产生NO激活鸟苷酸环化酶细胞内cGMP含量激活依赖于cGMP的蛋白激酶细胞内Ca2+释放、外Ca2+内流促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌。,临床应用,1控制性降压 起效较硝普钠慢，作用时间长；使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但降低舒张压较弱，降压时可保持较高的灌注压，有利于心肌供血。,降压时可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内压增高的病人。在脑膜切开之前最好不要用硝酸甘油施行控制性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施。升高眼内压，青光眼不宜。停药后血压回升较硝普钠略慢。,用硝酸甘油控制性降压一般采用静脉给药，经静脉用药有以下优点：剂量容易调节；很少发生血压过低，即使发生，减慢滴速和加快输液即可纠正；心率不变或仅有轻度增快；基本无毒性。,2急性心功能不全、心肌缺血用于各种类型的心肌缺血、心绞痛，冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺 血体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。,不良反应,1.一般不良反应继发于血管扩张作用。面部潮红，灼热感，搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛（眼内血管扩张），脑出血、颅内高压、青光眼慎用。,2.耐受性连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少。3.高铁血红蛋白症。大剂量产生。,鉴于硝普钠和硝酸甘油各自的优缺点有人研究了二者联合用于控制性降压，结果发现二者联合用于控制性降压有如下优点：SNP主要作用于小动脉，而TNG主要舒张静脉容量血管，两者合用减轻心脏前、后负荷，可以很好地强化各自的降压效果，减少用药剂量；TNG进入体内后，经谷胱甘肽转移酶代谢的产物硝酸盐类能够与体内血红蛋白结合，产生正铁血红蛋白；正铁血红蛋白可以与细胞色素氧化酶竞争性地结合氰离子，使氰离子与细胞色素氧化酶解离，恢复呼吸链；TNG有扩张冠状动脉，改善心肌供血的作用，有利于改善SNP控制性降压时可能引起的心肌缺血。参见：硝普钠和硝酸甘油联合用于控制性降压的实验观察 一文 1999.9 中华麻醉学杂志,三磷腺苷和腺苷,三磷酸腺苷和腺苷是体内存在的天然嘌呤类衍生物，易溶于水，在酸性环境中稳定。静脉注射后迅速水解为单磷酸腺苷，进一步去磷酸化成为腺苷。,药理作用,ATP降解产物腺苷，通过激动腺苷受体发挥作用。1.心血管系统ATP能扩张冠状血管和周围血管。腺苷为钾通道开放剂，间接阻滞钙通道。快速抑制血管平滑肌细胞对Ca2+的摄取血管平滑肌松弛，选择性扩张阻力血管心脏后负荷。冠脉血流量增加，氧供增加，心率减慢，氧耗降低。,2.其他作用 镇静催眠、抗癫痫促进肥大细胞释放组胺支气管收缩抑制交感神经兴奋引起的脂肪分解机体能量主要来源代谢重要辅酶,临床应用,1.控制性降压降压特点：ATP作用极其迅速而短暂，以1-2mg/kg单次静注，血压迅速(221s)下降，但仅持续7.5分钟，停药后血压迅速(224s)恢复，容易调节。无快速耐药性，亦无反跳性高血压和心率增快作用。降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。增加剂量可使降压幅度增大，但不能明显延长降压作用时间。,2.抗心律失常主要用于室上性心动过速暂时减慢窦性心律及房室传导少数迟后除极引起的室性心动过速3.提供能源用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发性室上性心动过速,不良反应,1.静脉输注三磷腺苷过快或过量时血压过低、眩晕和心律失常，表现为心动过缓、房室传导阻滞。伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。2.偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生过敏性休克。,第三节 钙通道阻滞药(calcium channel blockers),1、硝苯地平（nifedipine)又名硝苯啶、心痛定，是最有代表性的药物。突出的作用是松弛血管平滑肌，使动脉压降低，同时冠脉扩张，增加冠脉血流，改善心肌的供氧。适用于轻、中度高血压和高血压危象及各类心绞痛的治疗。2、尼卡地平（nicardipine)血管选择性强，扩张冠脉为主。适用于治疗术中、术后高血压，静脉注射起效快，半衰期5070min，易于调节。,3、尼莫地平（nimodipine)主要作用于脑血管，扩脑血管强。适用于治疗脑血管病和蛛网膜下腔出血所致的急性脑卒中，缓解脑血管痉挛。,第四节 钾通道开放药（potassium channel openers PCOs）,是一类选择性作用于钾离子通道，增加细胞膜对钾的通透性，促进钾外流的药物。合成的PCOs大都作用于ATP敏感性钾通道。ATP敏感性钾通道广泛分布在心脏、骨骼肌、胰腺、动脉平滑肌等。,ATP敏感性钾通道（KATP通道）：是一类弱的内向整流性钾离子选择性通道。激活因素：Mg2+、ADP、多种钾通道开放药抑制因素：细胞内ATP、磺脲类药物,分 类,化学结构各不相同。分7类苯并吡喃类 克罗卡林吡啶类 尼可地尔嘧啶类 米诺地尔氰胍类 吡那地尔苯并噻二嗪类 二氮嗪硫代甲酰胺类 RP25891二氢吡啶类 niguldipine,药理作用,开放平滑肌细胞钾通道钾离子外流静息电位超极化膜兴奋性自发电活动抑制神经递质诱发的去极化动作电位时程 Ca2+内流细胞内Ca2+平滑肌松弛,对阻力血管有高度选择性较强扩冠作用冠脉供血保护心肌,临床应用,1.高血压降压钙通道阻滞药吡那地尔用于轻中度原发性高血压米诺地尔用于重度原发性高血压与肾型高血压,2.扩张冠状动脉与心肌保护,胞膜ATP敏感性钾通道（sarc KATP）心肌KATP通道 线粒体ATP敏感性钾通道（mitoKATP）两类通道药理学特征不同mitoKATP已成为抗心肌缺血的一个新靶点。,第五节 神经节阻滞药,通过与神经节细胞的N1胆碱受体竞争性结合，阻滞自主神经节传导功能而降低血压的药物。主要有樟磺咪芬、六甲溴铵，由于不良反应多，已基本不用。,第六节 其他降压药-前列地尔(alprostadil),又称前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）具有广泛的药理活性。舒张血管，改善末梢循环；抑制血小板聚集，防止血栓形成；保护血小板，抑制动脉粥样硬化斑块的形成；保护缺血性心肌，缩小梗塞面积；保护消化道黏膜细胞；抑制胃肠道分泌及刺激肠和子宫平滑肌；舒张海绵体平滑肌，加速阴茎动脉血流等。,其扩张血管作用主要通过激活腺苷酸环化酶使血管平滑肌细胞内cAMP水平升高，激活蛋白激酶，使血管平滑肌肌凝蛋白轻链磷酸化，从而扩张冠脉和外周血管，增加血流量，改善微循环；此外，PGE1还有较强的扩张肺血管，降低肺动脉高压作用。,控制性降压剂量为0.13ug.kg-1.min-1。,控制性降压剂量为0.13ug.kg-1.min-1,