麻醉恢复期病人应注意的几个问题课件.ppt
麻醉恢复期应重视的几个问题,麻醉后监测治疗室(Postanesthetic Care Unit，PACU),PACU 中的大部分床位用于术后麻醉一般复苏的病人，病情稳定可转回病房或家中。另一部分床位用于需加强复苏（overnight intensive recovery）的病人，监护措施与医务人员的配备与ICU相类似。,一般病人清醒 情况稳定,全麻病人术后未苏醒者和其它麻醉后病人情况尚未稳定者,病人病情危重,送回病房,送入 ICU,清醒拔管后送回普通病房,病情稳定后送入普通病房,生理功能不稳定出现严重并发症,送入PACU,术后麻醉病人走向图,麻醉病人手术完毕,麻醉复苏室设置和管理,主要任务 收治当日全麻病人术后未苏醒者和 非全身麻醉后病人情况尚未稳定者，或 神经功能未恢复者；保障病人在麻醉恢复期间的安全，监护和治疗在此阶段内出现的生理功能 紊乱,详细交待病人病情，包括病人术前的病史和并存病 详细交待麻醉手术情况 详细交待麻醉过程中用 药和治疗情况 特别交待异常情况,入复苏室交接注意事项,麻醉苏醒期,麻醉苏醒期始于终止麻醉药物的给予，大约分为四个时相：麻醉深度的减浅，感觉和运动功能 的逐步恢复；出现自主呼吸，并能逐渐自行调控 呼吸道反射恢复；清醒。,奥德尔评分系统,活动 可活动四肢 2 可活动两个肢体 1 不能根据命令或自愿活动肢体 0 呼吸 呼吸和咳嗽 2 呼吸困难或限制性呼吸 1 窒息 0 循环 血压在麻醉前水平20%2 血压在麻醉前水平21%-49%1 血压在麻醉前水平50%0 意识 完全清醒 2 可唤醒 1 无反应 0 血氧饱和度 呼吸空气Sao292%2 吸氧时Sao290%1 吸氧时Sao290%0当病人为8-10分时可转出PACU,麻醉恢复期应重视的几个问题,手术麻醉结束后的麻醉恢复期并不是麻醉后的安全时期。随着PACU的建立的普及，PACU在麻醉病人的恢复、麻醉并发症的防治等方面发挥着越来越重要的作用。作为麻醉科医生对麻醉恢复期病人的变化应有充分的了解，特别应该重视麻醉恢复期的一些问题。,呼吸系统的问题,1.呕吐致误吸严重创伤病人、急腹症和产妇 既使未次进餐时间12h,气管插管虽避免了麻醉期间的返流，但麻醉后拔管仍可出现呕吐窒息；特别是应用吸入麻醉药、阿片类药物、拔管后刺激咽喉部等,2.气道与舌根部水肿气道水肿 小儿麻醉多见原因：反复插管、补液不当、过敏反应、口腔手术、长时间头低位手术 舌部肿胀，主要见于口底及舌癌根治术 术后逐步加重窒息等呼吸困难及梗阻处理：口鼻咽通气道、将舌拉出口腔，气道切开,3.气胸：表现为逐渐加重的呼吸困难及呼吸心跳停止原因：颈内静脉穿刺置管、臂丛神经阻滞、甲状腺手术、肾上腺手术、脾肾肝脏手术、小儿气管切开,方某某，男，6岁，甲状腺肿块，全麻插管下行甲状腺全切，手术顺利，术后入PACU，患者睁眼，自主呼吸恢复至18次/分，脱机后上氧，SPO297%以上，患者述呼吸困难，呼吸频率35次/分，有较明显三凹征，听双肺呼吸音低，患者躁动，SPO277%。面罩控制呼吸，准备插管的工具。ECG呈直线，经抢救心跳恢复，听双肺呼吸音很低，气道压力38MMHG，胸部起伏不明显，ETCO2监测显示波形低平，但能证明在气管准确无误，诊断为气胸。双侧注射器穿刺证实和抽气，同时SPO2上升至95%；胸外医生行双侧胸腔闭式引流，有大量气泡涌出。,病例1,入ICU 时患者未醒，呼吸机支持。第二天呼之睁 眼，照片双侧气胸，右肺压缩30%，左肺 90%。第 三天拔出气管导管，经治疗后，进一步好转第四 天胸，左侧少量气胸，肺压 缩5%，双肺部轻度感染，转 回病房，第五天拔除双侧闭 式引流。第六天未见明显气 胸征象，两肺纹理清晰。第 七天出院。,诊断：1：吸气性呼吸困难，喉鸣，SPO2进行性下降 2：听诊双肺呼吸音低；三凹征的出现 3：插管确认在气管内 4：插管后气道压力高，人工呼吸困难 5：插管后ETCO2监测波形显示 6：注射器诊断性穿刺证实 7:床旁胸片结果确认,本病历中急性呼衰的原因是双侧张力性气胸,4.低氧血症,主要发生在老年人和小儿患者阻塞性通气障碍常见于老年患者。如有肺部基础疾病，如慢性支气管炎、COPD。全麻和手术打击容易导致肺内分泌物比正常人多，易发展为低氧血症。限制性通气障碍多见于伤口疼痛、体位影响、胸腹束带等,小儿呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、苏醒时 小儿哭闹、呼吸道充血（术前使用盐酸戍乙 奎醚）。使用喉罩的患儿可增加小儿全麻喉 痉挛的几率。肌松药的残余作用 术中出血多，Hb、肝肾功能下降 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱、低钾血症、低钙高钙酸血症 手术室内低体温，特别是大量输血输液后。,低氧血症,低氧血症,遗忘呼吸 阿片类药物引起的剂量依赖性呼吸抑制。甚 至可引起类似睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的通气紊乱，甚至危及生命，术后阿片类镇 痛也可出现。有的病人0.1MAC 的吸入麻醉药可抵消低氧 的通气反应，这种浓度可持续几小时。,低氧血症,肺内分流 肺不张是导致右向左分流增加最常见的原 因。如肺叶手术后分泌物增多，肺段阻塞。与下腹部手术比，上腹部手术后肺活量和 功能残气量减少，导致通气/血流比值失 调。横隔功能失调导致低氧。,心血管系统的问题,麻醉后低血压 全麻术后失血 术中人工胶体使用过多 麻醉药的心血管抑制作用 体位改变（俯卧及抑卧）椎管内麻醉平面过高 处理：补充血容量，强心、升压,高血压疼痛不适插管刺激病人燥动原有高血压,BiPAP在高血压患者深麻醉下拔管后呼吸支持中的应用 许毓光 郭曲练 中南大学学报医学版 2006.31.434-437,高心血病人苏醒期拔管的应激反应可造成血压激 烈波动。临床常采用静脉注射血管活性药（艾司 洛尔、硝酸甘油）。但病人不适，药物可能滞后 BiPAP在高血压患者深麻醉下拔管后呼吸支持的优点：消除咳嗽，呼吸暂停 苏醒平稳，减少喉部出血、支气管痉挛 B1PAP呼吸模式面罩通气可使循环更稳定 改善了术后低氧血症及对拔管的记忆,心肌缺血,心肌缺血,手术创伤 全麻引发的炎性反应和高凝状态 游离脂肪酸增加、胰岛素相对不足 激素水平的增高使血压心率冠脉剪应力增加 低氧血症及氧耗增加 贫血、低温（颤抖）、疼痛、拔管、出血,术后心肌缺血的高峰时间是48小时之内。应严密监测肌钙蛋白绝大多数麻醉恢复期心肌缺血并无症状原因：术后常规使用镇痛药 残留的麻醉效应 其他围术期疼痛刺激防治：镇痛镇静 纠正贫血、低温 药物治疗 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 2受体激动剂,心肌缺血,心力衰竭,95%的围术期急性CHF发生在术后1小时以内 大多术前有器质性心脏病变、心脏功能储备少，术后发生新的心血管事件。多发生在老年高危患者。术后疼痛和应激可引起心动过速，高血压、外周血管阻力和心肌氧耗增加。小儿手术后输液过快导致急性心衰 防治：镇静、吸氧、强心利尿、呼吸治疗等,刘某某，男，1岁6个月，因肠梗阻行腹部手术，气管插管、异丙酚芬太尼静脉麻醉，2小时手术完成后，带静脉输液进入PACU苏醒。接呼吸机辅助呼吸，血压心率正常，SpO298%,半小时后SpO2逐渐下降，降至88%,听诊两肺湿罗音，心率170/分，血压70/50mmHG,检查发现500ml液体已输完400ml，立即停止输液，PEEP人工通气，强心利尿，病人逐渐好转，2小时后拔出气管导管，观察SpO298%,两肺呼吸音清，患儿清醒，回至原病房。,病例2,意识障碍：,麻醉后苏醒延迟：手术后苏醒时间通常在60-90min，超过该时限可视为苏醒延迟。原因：高龄、术前合并有肝肾、内分泌疾病 术前脑部疾病，合并意识障碍 麻醉药物的残余作用,麻醉后苏醒延迟：,药物过量是苏醒延迟最常见的原因 低钾、严重肾上腺功能不全、慢性 贫血、低蛋白血症 麻醉药的给药种类 地氟醚七氟醚异氟醚安氟醚（与低通气，血气溶解度相关）。反复长时间给予苯二氮卓类药物,术前饮用酒精类饮料，应用西米替丁等药物 麻醉中低氧：呼吸空气时呼吸停止90秒可发生 意识障碍 血压50mmHg PO260mmHg SpO270%代谢紊乱：儿童血糖2.8mmol/L 成人2.2mmol/L 高渗性高糖性非酮症昏迷 血糖33mmol/L 高钠血症160mmol/L 低钠血症 100mmol/L 脑脊液PH 7.25,麻醉后苏醒延迟：,聂某某，女，68岁，因急性胆囊炎发作在省内某医院晚上在全麻下行急症胆囊切除术，术中补充5%糖盐水1000ml,手术顺利，术后呼吸循环稳定，拔管后送回病房。术后12小时未醒，呼吸急促，上氧后SpO291%,请急会诊了解到病人术前有高血压、冠心病、糖尿病，长期口服降糖药。急行血气分析、血糖检：PaO260mmHg,PaCO260%mmHg,BE-12,血糖36mmol/L,给予胰岛素、纠酸、呼吸治疗等，清醒，病人恢复正常,病例3,手术的影响:,手术操作致大出血，大量补液导致脑水肿 体外循环导致的脑梗塞、脑栓塞 三脑室肿瘤引起下丘脑紊乱，引起昏迷 脑内手术牵拉压迫 低温：导致药物的抑制作用延长 低温降至33以下出现嗜睡,麻醉后苏醒延迟：,麻醉后苏醒延迟：,强调：了解病史，处理好气道、循环呼吸监测肌松，麻醉药与镇静药监测体温，注意保温检查血糖，纠正水电解质紊乱,全麻苏醒期燥动,是指全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精 神状态，表现为无法安抚、易激惹、掘强与不合 作，典型的会出现哭喊、手脚乱动，语无伦次和 定向障碍 燥动包括身体和精神两个方面：粗暴的动作 强烈或激动的情绪 不安静的瘫痪患者、昏迷病人呼吸机人对抗 机制不清：皮层抑制未解除而皮层下中枢兴奋？,全麻苏醒期燥动,危害性：燥动患者有可能拔除身上的各种管道 血压增高，心率增快，导致心脑血管意外 呼吸机人机对抗，通气不足，PaO2下降，PaCO2 增高 延迟出院时间 发病率：总的为5%,小儿12-13%老年人16.3%吸入麻醉后可达2-55%,相关因素：,1.术前焦虑小儿与术前焦虑、行为异常或从陌生环 境突然苏醒有关 术前越焦虑，术后发生率越高，术前焦虑 水平与燥动严重程度密切相关 与术前适应能力相关防治：除药物治疗外，术前安慰，环境舒适、温 馨，适当应用镇痛镇静剂,2.药物影响：相关药物：吸入麻醉药，阿托品与东崀宕碱、氯胺酮、苯二氮卓类、依托咪脂、异丙酚溶解度低的吸入麻醉药发生率高，联合使用二种 吸入麻醉药更高（地氟醚）氯胺酮兴奋边缘系统、幻觉发生率高术中和术毕应用中枢性抗胆碱类药物（阿托品）应用苯二氮卓类药物术后镇痛不全，术后拮抗药药使用不当（纳洛酮）甲硝唑术前、术中应用运动失调、谵妄,相关因素：,相关因素：,防治：对于吸入麻醉药芬太尼、曲马多可减轻其程度与减少发生率2受体激动剂，右旋美托咪啶的应用与剂相关可应用非甾体类抗炎药毒扁豆碱可拮抗中枢性抗胆碱类药物有时需要用阿片类药物,相关因素：,3.不良刺激*瑞芬太尼在麻醉中应用*尿潴留与留置导尿管*维持气管导管，吸痰频繁 特别引起重视的是术后缺氧脑组织缺氧 燥动可加重缺氧 环境的不良刺激，PACU的仪器设备的响声、报警声等 在允许的情况下应早撤离PACU 患者使用术后镇痛的发生率26.9%不使用术后镇静的占73.1%,相关因素：,4.代谢紊乱*低钠血症可表现肌肉痛性痉挛、骨骼肌痉 挛，腓肠肌及腹肌多见，*低 血 糖幻觉、燥动 低镁血症张力性痉挛，主要出现在肝肾 移植麻醉后,相关因素：,5.手术因素：心脏手术后发生率3-47%可能与体外循环大脑低灌注及脑微酸有关髋关节手术后的燥动与术中的大脑脂肪栓塞有关耳鼻喉科手术神经外科手术脑功能障碍,麻醉恢复期低体温,有一半患者术中的核心体温低于36，1/3的低于35，而未保温者麻醉恢复期体温甚至可达34左右，麻醉对体温调节的抑制是导致麻醉恢复期低体温的主要原因。,麻醉恢复期低体温,麻醉方法：全麻抑制中枢性体温调节反应（阈值从0.2 增至4）药物扩张血管，肌松药抑制寒颤。一般麻醉3-4小时，核心体温稳定在某一水平 椎管内麻醉低温的发展较全麻慢，但延续 时间长，术后上升速度慢。对行大手术者可 能出现严重的低体温。全麻复合硬膜外麻醉体温下降速度更快，特 别是全麻抑制了椎管内麻醉时的寒颤反应。,麻醉恢复期低体温,其他：麻醉用药：咪唑安定、术前肌注哌替啶可降低 体温，吸入麻醉药降低血管收缩阈值、抑制寒 颤，异丙酚抑制中枢、扩张外周血管体外循环由于复温与外周组织复温不充分，可导致体温“后降”。防治方法有延长复温时间，常温体外循环室温过低室温21，所有病人出现术后低 温，应维持在室温24 以上,麻醉恢复期低体温,麻醉苏醒期低体温的危害性：术后心肌缺血可增加2倍，诱导室性心律失常寒颤的发生率增加，常主诉是住院期间最痛苦 的体验，甚至比疼痛更难受三条途径影响凝血功能：抑制血小板功能，凝 血酶功能降低，纤溶异常药物代谢降低：体温下降2,肌松药时间延长 一倍，酶活性降低，静脉麻醉药作用时间延长 可明显延长病人在PACU的停留时间,麻醉恢复期低体温,保温措施：将室温保持在2425，相对温度40-50%,盖好被褥输血输液加温装置曲马多、奈福泮和可乐定可治疗寒颤体表加温：充气加温装置，对四肢加温比对躯 干加温更有效。防止烫伤，预防重于治疗,王某，男，3岁，因脑积水全麻下在神经内窥镜下行脉络丛烧灼术，手术过程顺利，手术后期病人心率加快，手术完毕后发现病人皮肤潮红、发热，测体温38.8，送ICU继续治疗，体温监测肛温41 42，给予全身降温、头部降温，冷液体滴注，冬眠药物等措施无效，体温达43以上，病人心率200次/分，血压测不出，最后呼吸心跳停止。,病例4,麻醉恢复期高热,恶性高热神经外科手术引起的高热颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节 功能障碍而致高热 脑积水行脉络丛烧灼术 电凝产热对下丘脑体温调节中枢的刺激,被电凝 坏死的组织分解，缓慢释放致热原，坏死组织残 留增多，滞留于脑室内的时间较长。刺激下丘脑 体温调节中枢,麻醉恢复期高热,应特别重视麻醉恢复期病人的管理，预防并发症的发生，及时有效的处理！,谢谢,
