镇静与镇痛在急诊重症患者中应用课件.ppt

镇静与镇痛在急诊重症患者中的应用,台州医院急救中心 朱延安,台州医院急救中心,重症监护患者有多少根管子？,常规气管插管、深静脉导管、导尿管以多发伤病人为主的重症监护室有更多的管子胃肠减压管脑室引流管胸腔闭式引流管腹腔皮管,台州医院急救中心,重症患者处于强烈的应激环境之中,l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,台州医院急救中心,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,（一）定义,台州医院急救中心,镇痛和镇静治疗应作为ICU（重症患者）治疗的重要组成部分（B级）,台州医院急救中心,镇痛镇静治疗的目的与意义,台州医院急救中心,（l）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,台州医院急救中心,镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,台州医院急救中心,（二）急诊重症患者镇痛和镇静指征,1疼痛2焦虑 3躁动 4谵妄 5睡眠障碍,台州医院急救中心,患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。,台州医院急救中心,（三）疼痛评估,1语言评分法（verbal rating scale,VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。,台州医院急救中心,2视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法,台州医院急救中心,3数字评分法（numeric rating scale,NRS）:NRS是一个从010的点状标就，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,台州医院急救中心,4、面部表情评分法：（faces pain scale,FPS）：由6种面部表情及010分（或05分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,台州医院急救中心,5术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法见表,台州医院急救中心,疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。,台州医院急救中心,推荐意见：应对ICU(重症)患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级）推荐意见：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级）推荐意见：观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者（B级）,台州医院急救中心,（四）镇静评估,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）和肌肉活动评分（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。,台州医院急救中心,镇静和躁动的主观评估,（1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,台州医院急救中心,Ramsay评分,Ramsay评分充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,台州医院急救中心,Riker镇静和躁动评分SAS,（2）Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,sAs）:SAS根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。,台州医院急救中心,台州医院急救中心,肌肉运运评分法（MAAS）,（3）肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。,台州医院急救中心,台州医院急救中心,（五）谵妄评估,谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU）”。,台州医院急救中心,CAM-ICU,台州医院急救中心,（六）镇痛治疗,1阿片类镇痛药；2非阿片类中枢性镇痛药；3非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）；4局麻药物；5非药物镇痛治疗。,台州医院急救中心,阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察，在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。,台州医院急救中心,吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。低血容量患者则容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。,台州医院急救中心,派替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/l0。大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐）。肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重不良反应。所以不推荐重复使用哌替啶。,台州医院急救中心,芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍。静脉注射后起效快，作用时间短。对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,台州医院急救中心,瑞芬太尼是新的短效受体激动剂，可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后35 min恢复自主呼吸。,台州医院急救中心,舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼的510倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。,台州医院急救中心,台州医院急救中心,推荐意见：应考虑患者对镇痛药耐受性的个体差异，为每个患者制定治疗计划和镇痛目标（C级）推荐意见：对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。推荐意见：急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）推荐意见：瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）推荐意见：持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU（重症患者）常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）,台州医院急救中心,非阿片类中枢性镇痛药：近年来合成的镇痛药曲马多属非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6 000，对k和受体的亲和力则仅为对受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。,台州医院急救中心,4非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）:NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶：环氧化酶（COX），从而达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。其主要不良反应包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者，更易引发肾功能损害。,台州医院急救中心,5局麻药物：局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。,台州医院急救中心,非药物镇痛治疗：非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低患者疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。,台州医院急救中心,（七）镇静药物,指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。,台州医院急救中心,理想镇静剂,镇静作用强 对呼吸、循环影响小 一定的镇痛作用 作用时间短 无药物蓄积作用,理想的镇静药物,台州医院急救中心,1苯二氮卓类药物,1、地西泮（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压。3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性。,台州医院急救中心,安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,台州医院急救中心,咪唑安定是苯二氮革类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著，持续缓慢静脉输注可有效减少其不良反应。,台州医院急救中心,咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显。部分患者还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。,台州医院急救中心,氯羟安定是患者长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢。其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。,台州医院急救中心,2丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。,台州医院急救中心,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分患者长期使用后可能出现耐药现象。,台州医院急救中心,肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/ml，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症。老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12h。,台州医院急救中心,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,台州医院急救中心,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,台州医院急救中心,短期镇静（3d），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者在ICU的停留时间。氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。,台州医院急救中心,长期（3d）镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,台州医院急救中心,右美托咪定（dexmedetomidine）由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前尚未得到普遍应用。,台州医院急救中心,推荐意见：对急性躁动患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级）推荐意见：需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级）推荐意见：短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚（A级）推荐意见：长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中（C级）推荐意见：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒计划（A级）推荐意见：镇静药长期（7d）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防止出现戒断症状（C级）,台州医院急救中心,（八）谵妄治疗,对谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。,台州医院急救中心,氟哌啶醇（haloperidol）是治疗谵妄常用的药物。其不良反应为锥体外系症状（EPS），还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的患者更易出现此类不良反应。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作澹妄的患者需给予负荷剂量，以快速起效。,台州医院急救中心,推荐意见：躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物（C级）推荐意见：使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B级）,台州医院急救中心,谢谢,