钙离子拮抗剂课件.ppt

钙离子拮抗剂在高血压治疗中的应用,xx,1,高血压及其危害,只有血压达标才能最大限度减少心脑血管事件的发生,2,血压控制目标值,高血压患者 1g/日 125/75 mmHg,3,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACE 血管紧张素受体阻滞剂 受体阻滞剂 其他,4,钙离子拮抗剂（CCB）通常是指通过阻滞钙通道来降低血压的化学制剂，又叫钙通道阻滞药、钙拮抗药。,xx,5,选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。,xx,作用机制,6,临床上常用的钙离子拮抗剂有三类：苯烷胺类：以维拉帕米为代表，此外尚有阿尼帕米；二氢吡啶类：一代硝苯地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、氨氯地平）苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮为代表，此外尚有地尔硫卓等；,xx,分类,7,临床实践中更倾向于按药物不断的开发特点分类：,xx,第一代CCB为原始型药物，包括硝苯地平，维拉帕米和硫氮卓酮，因其作用持续时问短，又称短效CCB。,8,第二代CCB药物动力学特征有所改善或血管选择性有所提高。本类药物存在的问题是，生物利用度仍较低，谷峰血浆浓度波动大，作用的突然消失而导致可能的疗效快速消失，临床效应仍不一定。,xx,9,第三代CCB为特殊的长效制剂，其分子结构本身作用持续时间长，疗效不受胃肠功能和食物的影响，可以掰成两半服用，不会影响疗效，也可以和绝大多数药物一起服用。氨氯地平是目前唯一的长效CCB，生物利用度高(65)，稳态后谷峰m浆浓度波动小，血浆半衰期长达3550 h，起效较慢，服药后数口发挥作用，停药1周尚维持效果。,xx,10,CCB可用于各种程度的高血压，尤其适用高血压或并发稳定型心绞痛的老年患者，但心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拈抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。临床治疗高血压应优先选择钙拮抗剂的长效制剂。,xx,11,各种钙通道阻滞药均能有效降低血压，降压作用较温和，长期服用无耐受性，对脂质、糖、尿素以及电解质无明显影响。各种钙通道阻滞药扩张血管的程度不同，以二氢吡啶类作用最强。,xx,12,尼莫地平片【适 应 症】适用于各种原因的蛛网膜下隙出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。【规 格】20mg*50片,13,【用法用量】（1）缺铁性脑血管病：口服每日30120mg，分3次服用，连用一个月。（2）偏头痛：口服一次40mg，一日3次，12周为一疗程，对血管性、紧张性和丛集性以及混合型头痛等均能减轻疼痛程度，减少发作频率和持续时间，并能防止先兆症状的出现。,14,（3）蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛：口服一次4060mg，一日34次，34周为一个疗程，如需手术的患者，手术当天停药，以后可以继续服用。（4）突发性耳聋：口服一日4060mg，分三次服用，5天为一疗程，一般用药34个疗程。（5）轻、中度高血压病：高血压病合并有上述脑血管病者，可优先选用。口服开始一次40mg，一日3次，一日最大剂量为240mg。,15,【注意事项】（1）脑水肿及颅内压增高患者须慎用。（2）尼莫地平的代谢产物具有毒性反应，肝功能损害者应当慎用。,xx,16,（3）本品可引起血压的降低。在高血压合并蛛网膜下隙出血或脑卒中患者中，应注意减少或暂时停用降血压药物，或减少本品的用药剂量。（4）可产生假性肠梗阻，表现为腹胀、肠鸣音减弱。当出现上述症状时应当减少用药剂量和保持观察。（5）避免与-阻断剂或其他钙拮抗剂合用。,17,【药物相互作用】（1）与其他作用于心血管的钙离子拮抗剂联合应用时可增加其他钙离子拮抗剂的效用。（2）当尼莫地平90mg/日与西咪替丁1000mg/日联合应用1周以上者，尼莫地平血药浓度可增加50%，这可能与肝内细胞色素P450被西咪替丁抑制了尼莫地平代谢有关。,18,硝苯地平片【适应症】1.心绞痛：变异型心绞痛；不稳定型心绞痛；慢性稳定型绞痛。2高血压(单独或与其他降压药合用)。【规格】(1)5mg(2)10mg,xx,19,【用法用量】1.硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控制情况逐渐调整。过量服用硝苯地平可导致低血压。,20,2.从小剂量开始服用，一般起始剂量10mg/次，一日3次口服；常用的维持剂量为口服1020mg/次，一日3次。部分有明显冠脉痉挛的患者，可用至2030mg/次，一日34次。最大剂量不宜超过120mg/日。如果病情紧急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根据患者对药物的反应，决定再次给药。,21,3.通常调整剂量需714天。如果患者症状明显，病情紧急，剂量调整期可缩短。根据患者对药物的反应、发作的频率和舌下含化硝酸甘油的剂量，可在3天内将硝苯地平的用量从1020mg调至30mg/次，一日3次。4.在严格监测下的住院患者，可根据心绞痛或缺血性心律失常的控制情况，每隔46小时增加1次，每次10mg。,xx,22,硝苯地平缓释片【功效主治】1、高血压(单独或与其它降压药合用)。2、心绞痛：尤其是变异型心绞痛。【规格】20mg,xx,23,非洛地平缓释片【适应证】高血压、稳定性心绞痛。【规格】（1）2.5mg；（2）5mg,xx,24,【用法用量】口服，剂量应个体化。服药应在早晨，用水吞服，药片不能掰、压或嚼碎。1治疗高血压：建议以5毫克一日一次作为开始治疗剂量，常用维持剂量为5或10毫克，一日一次。可根据患者反应将剂量减少或增加，或加用其他降压药。剂量调整间隔一般不少于2周。2治疗心绞痛：建议以5毫克一日一次作为开始治疗剂量，常用维持剂量为5或10毫克，一日一次。,25,苯磺酸氨氯地平片商品名：络活喜【规 格】（1）5mg；（2）10mg【适应症】1高血压。可单独使用本品治疗也可与其它抗高血压药物合用。2冠心病 慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使用本品治疗也可与其它抗心绞痛药物合用。,xx,26,【用法与用量】1.治疗高血压的初始剂量为5mg每日一次，最大剂量为10mg每日一次。虚弱或老年患者、们有肝功能不全患者初始剂量为2.5mg每日一次；此剂量也可为原使用其它抗高血压药物治疗需加用本品治疗的剂量。剂量调整应根据患者个体反应进行。一般的剂量调整应在714天后开始进行。如临床需要，在对患者进行严密观测后，可更快地开始剂量调整。2治疗心绞痛的初始剂量为5-1 0mg,每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数人的有效剂量为l0mg/日。,xx,27,【药物过量】健康志愿者服用氨氯地平10mg后，立即或在2小时内服用活性炭可显著减少氨氯地平的吸收。使用本品过量可洗胃，引起明显低血压时，要求积极的心血管支持治疗，包括心肺功能监护、抬高肢体、注意循环液体量和尿量。为恢复血管张力和血压，在无禁忌症时亦可采用血管收缩剂。静脉注射葡萄糖酸钙对逆转钙拮抗剂的效应也是有益的。由于本品与血浆蛋白结合率高，所以透析治疗是无益的。,28,苯磺酸氨氯地平分散片【适应症】1.高血压病。可单独使用本品治疗也可与其它抗高血压药物合用。2.慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使用本品治疗也可与其它抗心绞痛药物合用。,xx,29,【用法和用量】1.治疗高血压初始剂量为1片(5mg)，每日一次，最大剂量为2片(10mg)，每日一次。虚弱或老年患者、伴有肝功能不全患者初始剂量为半片(2.5mg)，每日一次，此剂量也可为原使用其它抗高血压药物治疗需加用本品治疗的剂量。剂量调整应根据患者个体反应进行。一般的剂量调整应在714天后开始进行。如果临床需要，在对患者进行严密观测后，可更快地开始剂量调整。2.治疗心绞痛的初始剂量为12片(510mg)，每日一次。老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗。大多数人的有效剂量为2片(10mg)/日。,30,注射用盐酸地尔硫卓【适应症】1、室上性心动过速，2、手术时异常高血压的急救处置，3、高血压急症，4、不稳定性心绞痛【辅料】甘露醇,xx,31,【用法和用量】将注射用盐酸地尔硫卓用5ml以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，按下述方法用药：1.室上性心动过速 单次静注，通常成人剂量为盐酸地尔硫卓10mg 约3分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。,xx,32,2.手术时异常高血压的急救处置 单次静注，通常对成人1次约1分钟内缓慢静注盐酸地尔硫卓10mg，并可根据患者年龄和症状适当增减。静脉点滴，通常对成人以515g/kg/分速度静脉点滴盐酸地尔硫卓。当血压降至目标值以后，边监测血压边调节点滴速度。3.高血压急症 通常成人以515g/kg/分速度静脉点滴盐酸地尔硫卓，当血压降至目标值以后，边监测血压边调节点滴速度。4.不稳定性心绞痛 通常成人以15g/kg/分速度静脉点滴盐酸地尔硫卓，应先从小剂量开始，然后可根据病情适当增减，最大用量为5g/kg/分。,33,【药物过量】症状：药物过量可引起心动过缓、完全性房室传导阻滞、心衰和低血压等。处置：出现药物过量时应停止用药，并进行以下处置：1）心动过缓、完全性房室传导阻滞：给予硫酸阿托品、异丙肾上腺素等和/或使用心脏起搏。2）心衰、低血压：给予强心剂、升压药、输液等和/或使用心脏辅助循环装置。,xx,【规格】（1）10mg；（2）50mg,34,盐酸法舒地尔注射液【适应证】蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛等引起的缺血性脑血管疾病症状的改善。它是一种蛋白激酶抑制剂即细胞内钙离子拮抗剂。【用法用量】成人一日23次，每次30mg，以适量的电解质液稀释后静脉点滴，每次需30分钟。本品给药应在蛛网膜下腔出血术后早期开始，连用2周。,35,功能它的主要生理功能主要有以下几点：1、维持正常的肌细胞功能，保证肌肉的收缩与舒张功能正常。,36,2、对于心血管系统，钙离子通过细胞膜上的钙离子通道，进入胞内，通过一系列生化反应，主要是有加强心肌收缩力，加快心率，加快传导的作用。因而，细胞外钙离子浓度高则会升高血压，使心收缩力加强，每博输出量增大，因而血压也会相应增高。,37,钙离子拮抗剂使得钙离子通过细胞膜上的钙通道的数量减少，使得心肌收缩力减弱，心率降低，血压下降。其他心血管系统疾病还有充血性心力衰竭、心律失常等，病因均与钙离子关系密切。,38,3、钙离子对与骨骼的生长发育有着重要的作用，在年轻时，这主要受激素（降钙素、甲状旁腺素等）的调节。老年人骨骼钙易流失，因此骨骼变脆，变得容易骨折。,39,双氢吡啶类的钙离子拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。,40,这类药物常见的不良反应包括：1、体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。,41,2、心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。,42,3、抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。,43,4、便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。,44,5、胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。,xx,45,6、心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。,xx,46,7、头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。8、皮疹和过敏反应,xx,47,钙拮抗剂能阻抑细胞外钙离子进入细胞内，所以能有效降压，但钙离子拮抗剂对血液中钙的含量没有影响，更不会拮抗钙的其他生理作用，因为它并不阻抑钙离子与磷结合。所以，高血压病患者服用钙离子拮抗剂，与同时补充钙剂并不矛盾。,xx,48,以钙拮抗药(CCB)为基础的联合用药 CCB加ACEI：两者为优先组合，能更有效地减少高血压对心、肾等器官的损害。在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAAS降低交感神经活性，扩张动、静脉，因此产生协同降压作用。ACEI扩张静脉作用，可抵消二氢吡啶类钙拮抗药常见的足部水肿不良反应；,xx,49,CCB加a受体阻断药：两者合用对外周血管扩张有叠加作用其中维拉帕米与特拉唑嗪合用，前者抑制a-受体阻断药在肝脏的氧化，使其血药浓度升高，而加强降压作用，但应注意a-受体阻断药的首剂现象；,xx,50,CCB加B受体阻断药：两者合用是优先推荐的组合，CCB(二氢吡啶类)可引起心率加快，而B受体阻断药可减轻这一不良反应，亦可减少由血压下降，心率加快引起反射性交感神经紧张的作用。有报道，长期使用硝苯地平加阿罗洛尔治疗肾性急进性恶性高血压，可降低血清肌酐而改善肾功能；,xx,51,CCB加利尿药：CCB长期应用可出现水肿，应用小剂量利尿药可消除或减轻水肿，并有协同降压作用。除此之外。CCB还可根据患者的不同情况与ATI拮抗药等联用，甚至三联用药。,xx,52,有效且耐受性好的两药联合,二氢吡啶类CCB+受体阻断剂:高血压伴冠心病心绞痛患者的 合理选择CCB+ACEI或ARB:保护靶器官，对糖、脂代谢无不良影响，是控制血压，提高生活质量的最佳方案。CCB+利尿剂:降低收缩压效果好，适用于老年性单纯性收缩高血 压，尤其是盐敏感性高的患者利尿剂+受体阻断剂:有引发糖尿病高危人群患糖尿病的危险，应避免联合应用受体阻滞剂+受体阻断剂ACEI+受体阻断剂ACEI+ARB利尿剂+ACEI或ARB,53,图 示：,利尿剂,ARB,CCB,受体阻断剂,受体阻滞剂,ACE抑制剂,注：黑色实线表示最合理的药物联用,54,高血压对心脏损害,研究证实，当收缩压160mmHg，使心血管疾病死亡率增加3倍，预期寿命减少15年高血压是心脏受损最主要的危险因素，是加重和加速心脏疾病的发展因素，是增加心血管疾病危险的致死因素,55,二氢吡啶,非二氢吡啶,CCB,56,口服降压药的不良反应比较,57,特殊情况下降压药的应用,缺血性心脏病：首选受体阻断剂，其次是长效钙拮抗剂；糖尿病:长效钙拮抗剂、ACE抑制剂等可以明显减少糖尿病患者发生心血管疾病和脑卒中的危险性；颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂比利尿剂和受体阻断剂有效；慢性肾脏疾病：ACE抑制剂和血管紧张素受体阻断剂可减缓糖尿病性及非糖尿病性肾脏疾病的进展；脑血管疾病：联合使用ACE抑制剂和噻嗪类利尿剂可降低脑卒中的复发率；妊娠：钙拮抗剂和受体阻断剂适于妊娠或计划怀孕的妇女；雷诺氏综合症：钙拮抗剂有潜在有利影响雷诺氏综合症。,58,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案，能减少多种因单一药物使用高剂量造成的不良反应。对中、重度高血压尤为重要。,59,再见！,60,使用方法,长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量应从小剂量开始，逐渐加量服药1周左右开始出现明显的降压作用，最大降压效果在用药46周之后若非血压极高需要迅速降压，应逐渐将血压降至目标水平以下，以便充分评估患者对药物的反应，依据个体情况进行调整。老年人尤其如此，避免降压过度,CCB具有良好的耐受性，大多数副作用是轻-中度的，新型的长效二氢吡啶类CCB的副作用更少,不良反应,不良反应,注意事项,CCB对系统血压的有效控制可以克服其扩张肾脏入球小动脉的弊端，即充分降压达目标值后，并不造成肾小球的高滤过、高灌注，使肾小球内的血液动力学变化得到改善，达到肾脏保护的作用。CCB与ACEI联合应用可起到互补效果，发挥更大的肾脏保护作用长效制剂多为特殊控制/缓释剂型，不能咀嚼或者掰断后服用,心肌梗死急性期、心源性休克、颅内出血与脑卒中急性期颅内压增高患者禁用CCB。合并有严重心力衰竭患者应慎重使用CCBCCB的扩血管作用是逐渐产生的，但与其它外周血管扩张药物合用时仍需谨慎，避免口服后出现急性低血压，特别是有严重主动脉瓣狭窄的病人维持性血液透析患者应用CCB时，需注意药物的蛋白结合率和表现分布容积。长效制剂透析后无需补充给药,注意事项,今后研发的重点应该是可以平稳降血压、改善靶器官损伤、患者容易耐受、而且有较好效应价格比的长效抗高血压药物，如对一氧化氮系统的深入研究，将有可能开发出新的降血压药物。,xx,66,