金匮要略腹满寒疝宿食并脉课件.ppt
南京中医药大学王忠山,一、概说：一）概念：1.腹满：是指以腹中胀满为主症的一类病症的总称。2.寒疝：即阴寒性腹痛，是以寒气攻冲作痛为主要特征的一类病症的总称。3.宿食：俗称伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。,南京中医药大学王忠山,二）合篇的意义三者皆有脉紧弦、腹部胀满或疼痛，如腹满可有腹痛，寒疝的腹痛可见有腹满，宿食则可同时出现腹满腹痛，所以在症状上有一定的联系，而且其所出的方治，有的可以互相借用，故合为一篇中讨论。,南京中医药大学王忠山,一、腹满（一）辨证与治则,1.虚寒证：一）、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（1）,南京中医药大学王忠山,提要：论述虚寒性腹满的病因、脉证和治法。分析病因：趺阳脉为胃脉，主中焦。脉证：脉微为脾胃虚寒，脉弦主肝、主寒主痛。腹满跌阳脉微弦，脾胃虚寒，肝气乘脾；大便难肝失疏泄，脾胃运化失职。两胠疼痛肝失疏泄，气机不利病机：脾胃虚寒，肝气上逆。治疗：当以温药服之。,南京中医药大学王忠山,临床运用：对于虚寒腹满，临床上多采用理中汤或附子理中汤。寒气上逆重者，当温散或温降，如附子粳米汤或吴茱萸汤寒积者，宜温下，如大黄附子汤。,南京中医药大学王忠山,腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3),南京中医药大学王忠山,提要：本条论述虚寒腹满证治。分析 虚寒腹满特征腹满时减，复如故寒为阴邪，得阳则散，得阴则聚。,南京中医药大学王忠山,病机：此为寒脾胃虚寒治法：当与温药温阳散寒。方拟：理中汤或附子理中汤、附子粳米汤,南京中医药大学王忠山,2.实热证 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）,南京中医药大学王忠山,提要：本条论述腹满虚实的辨证和实满的治法。分析1.如何辨别腹满的虚与实：按之不痛为虚多为脾气虚寒所致;病者腹满痛者为实腹满拒按，或按之痛不减轻则属实；多由宿食或燥屎积于肠道，腑气不通。,南京中医药大学王忠山,寒实可下之实满热实舌苔黄，又未曾服过攻下药，则可用攻下法治疗下之黄苔自去，而腹满亦消。,南京中医药大学王忠山,讨论：黄苔与下法的关系1.黄苔是否都可下？可下焦黄、老黄、黄燥、黄而黑、黄垢 浊等 不宜下薄黄、微黄、黄而润等。,南京中医药大学王忠山,2.没有黄苔是否就不可下？如一些急腹症早期苔未必黄，仍可下，还有瘀血、气滞、水饮、虚秘、寒结等均可下。,南京中医药大学王忠山,3.若已下，而苔黄仍在，是否再下？病重药轻则当再下，以尽去其邪 实证转虚虽苔仍黄，已不可再下湿温病尚未化燥成实，不可再下下之不当热结津枯，燥屎不行增水行舟,南京中医药大学王忠山,（二）证治,1.里实兼表寒证病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9）厚朴七物汤方:厚朴半斤 甘草 大黄各三而 大枣十枚枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤,南京中医药大学王忠山,提要：本条论述腹满兼表证的证治。分析病腹满，发热十日腹满出现于发热之后主症：脉浮而数为表邪末解，当有恶寒发热腹满脉数则为热实已成。饮食如故热能消谷，里实末甚，,南京中医药大学王忠山,病机：燥屎内结，表邪未解治法：行气除满，解表散邪方药：厚朴七物汤厚朴七物汤表里双解。本方即桂枝汤去芍约合厚朴三物汤而成。厚朴三物汤行气除满以治里实，若呕加半夏以和胃降逆；下利则不须泻下，故去大黄；寒多者加生姜以散寒。,南京中医药大学王忠山,2.里实兼少阳证按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12）大柴胡汤方:柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗)枳实四枚 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两 右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出心下满痛，病属少阳阳明的治法。分析主症：按之心下满痛者心下在胃脘部，因为满痛，故多旁及两胁，亦可延及下腹。病机：实热内结，少阳阳明同病治法：攻下里实，和解少阳（和解攻下）方药：大柴胡汤小柴胡去补气的参草，小承气汤减大黄之半（病位在心下，且阳明未大实），去厚朴。,南京中医药大学王忠山,大柴胡汤痛位较高，在上腹部，且连两胁腹满胀痛大承气汤痛位较低，以脐腹部为主,南京中医药大学王忠山,临床运用：临床常用本方治疗急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、毛细胆管型肝炎、急性胰腺炎、急慢性阑尾炎、溃疡病急性穿孔缓解后、腹腔感染、细菌性痢疾等病属少阳、阳明合病者，都有良好的疗效。,南京中医药大学王忠山,3.里实胀重于积 痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11）厚朴三物汤方:厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出胀重于积的腹满证治。分析主症：痛而闭腹部胀满疼痛而大便闭结不通 实热内积，气机壅滞所致。病机：实热内结，气滞不行，气滞重于积滞治法：行气通下,南京中医药大学王忠山,方药：厚朴三物汤本方药味与小承气汤相同，但分量不同，重用厚朴为主药，行气除满；辅以大黄、枳实去积通便，故适用于气滞重于积滞之证。,南京中医药大学王忠山,4.里实胀积俱重腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出实热腹满胀积俱重的证治。分析 主症：腹满不减，减不足言实热聚结，腑气不通所致。病机：阳明燥实证(胀积俱重)治法：攻下通腑 方药：大承气汤,南京中医药大学王忠山,临床运用：近年来据临床报导，用本方加减治疗单纯性肠梗阻等病属实热聚结、腑气不通者有效。,南京中医药大学王忠山,南京中医药大学王忠山,5.寒饮逆满 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10）附子粳米汤方:附子一枚(炮)半夏粳米各半升 甘草一两 大枣十枚 右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。,南京中医药大学王忠山,提要：脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证治。分析腹中寒气脾胃虚寒雷鸣切痛脾胃阳虚寒盛，水湿不化，主症：攻走腹中胸胁逆满寒气上逆，阳气痹阻；呕吐寒气犯胃，胃气上逆。,南京中医药大学王忠山,病机：脾胃虚寒，水湿内停治法：散寒降逆，温中止痛方药：附子粳米汤。方中附子温阳散寒，半夏燥湿降逆，粳米、甘草、大枣缓中补虚。临床运用：本方临床常治疗急性胃肠炎属虚寒者，有较好的疗效。,南京中医药大学王忠山,6.寒饮腹痛寒气厥逆，赤丸主之。（16）赤丸方:茯苓四两 半夏四两(洗)一方用桂乌头二两(炮)细辛一两千金作人参。右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。,南京中医药大学王忠山,提要：本条论脾肾阳虚寒饮上逆的腹痛证治。分析原文叙证不详，恐有脱简。主症：寒气厥逆因寒气挟饮上逆，故腹痛。阳气不振，不能外达于四肢，故手足逆冷以药测证当有腹痛呕吐、心动悸头眩等症。,南京中医药大学王忠山,病机：但从赤丸组成药物分析，本条病属脾肾虚寒，水饮上逆。治法：散寒止痛，化饮降逆方药：赤丸乌头细辛散寒止痛，茯苓半夏化饮降逆，朱砂重镇降逆，乌头半夏，相反相成，散寒化饮之力更大。,南京中医药大学王忠山,7.脾虚寒盛心胸中大寒痛，呕不能欲食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）大建中汤方:蜀椒二合(炒去汗)乾姜四两 人参二两人 右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一饮顷，可饮粥二升，後更服，当一日食糜，温覆之。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出脾胃阳衰寒盛的腹满痛证治。分析 心胸中大寒痛脾胃阳衰，中焦寒盛，从腹中至心胸疼痛十分剧烈。主症：呕不能饮食寒气犯胃，胃失和降 腹中寒中虚寒甚 上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可 触近寒气攻冲,南京中医药大学王忠山,病机：脾胃阳衰，中焦寒盛。治法：温中散寒方药：大建中汤。方中蜀椒、干姜温中散寒止痛，人参、饴糖温补脾胃，大建中气。合而用之，温中补虚，使中阳健运，则阴寒驱散，诸症自消。,南京中医药大学王忠山,南京中医药大学王忠山,8.寒实积滞胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）大黄附子汤方:大黄三两 附子三枚(炮)细辛二两 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服後如人行四、五里，进一服。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出寒实内结的证治。分析 胁下偏痛肝脉布于胁肋，肝经寒气偏 着一侧，故胁下偏痛；主症发热寒实内结，阳气被郁，营卫失调，则可有发热，但未必都有。其脉紧弦紧脉主寒，弦为肝脉，寒实内结主证除胁腹疼痛，脉象紧弦外，应有大便不通等症状。,南京中医药大学王忠山,病机：寒实内结，阳气受伤。治法：温阳散寒，攻积止痛方药：大黄附子汤温下。方中用大黄泻下通便，附子温阳散寒，细辛散寒止痛。本方为温下之祖方。,南京中医药大学王忠山,二、寒疝（一）证治,1.阴寒痼结腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。（17）大乌头煎方:乌头大者五枚(熬去皮，不蚥咀)右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气净，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出寒疝的病机、证治。分析脉弦而紧弦和紧脉，皆为阴脉，主寒主痛。弦则卫气不行，即恶寒寒盛于内，阳虚不能卫外，故恶寒；病机紧则不欲食阳虚寒盛，脾胃运化功能失调，故不欲食；邪正相搏，即为寒疝内外寒气搏结，阳气不行,南京中医药大学王忠山,第二段，是指出寒疝发作时的脉证和治疗。寒疝绕脐痛内寒极盛，阳气不通；若发则白汗出阳虚不能卫外；主症手足厥冷阳气不能达于四未，其脉沉紧沉为在里，紧则主痛，,南京中医药大学王忠山,病机：寒气内结，阳气不行治法：破积散寒，温经止痛方药：大乌头煎。,南京中医药大学王忠山,乌头性大热有毒，温阳扶寒，单用力大而专，用蜜煎者，缓解乌头毒性，又可延长药效。本方药性峻烈，数量不可过多，故方后云“强人服七合，弱人服五合，不可日再服”。,南京中医药大学王忠山,2.血虚内寒寒疝腹中痛，及胁痛里急者；当归生姜羊肉汤主之。（18）当归生姜羊肉汤方:当归三两 生姜五两 羊肉一斤 右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出血虚寒疝的证治。分析寒疝腹中痛寒气内盛，寒性收主症引，寒凝则痛；及胁痛里急者血虚则肝脉失养，两胁拘挛疼痛。,南京中医药大学王忠山,病机：血虚有寒，筋失去濡养（血虚寒凝）治法：养血散寒方药：当归生姜羊肉。,南京中医药大学王忠山,方中当归养血，生姜散寒，羊肉性温，补虚生血，与生姜相配伍，又能去羊肉之腥，此即素问阴阳应象大论所谓：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”的治则。,南京中医药大学王忠山,3.寒疝兼表寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19）乌头桂枝汤方:右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升後，初服二合；不知，即服三合；又不知，後加至五合。其知者，如醉状，得吐者属中病。桂枝汤方:桂枝三两(去皮)芍药三两 甘草二两(炙)生姜三两 大枣十二枚 右五味，锉，以水七升，微火煮取三升，去滓。,南京中医药大学王忠山,提要：本条指出寒疝兼有表证的证治。分析寒疝腹痛阴寒内结，阳气不通；逆冷，手足不仁阳气亏虚，不能温养四肢，以致麻木不仁；主症若身疼痛寒邪痹阻肌表，营卫不和，故身体疼痛。灸刺诸药不能治病属内外皆寒，表里兼病，所以非灸刺或单纯的解表或温里等法能治好，,南京中医药大学王忠山,病机：表里俱寒治法：祛寒止痛，解表散邪（两解表里寒邪）方药：乌头桂枝汤。,南京中医药大学王忠山,本方即大乌头煎加桂枝汤组合而成。是扶内寒和营卫的表里兼治之剂。有些病人药后如醉状或呕吐，是药已中病的“瞑眩”现象，无其他不良反应者，可不必服药。如发现中毒现象:呼吸喘急，头痛，心悸，口干唇麻，脉促者，应速服绿豆汤或黑豆甘草汤以解毒。,南京中医药大学王忠山,南京中医药大学王忠山,寒实大黄附子汤温下寒实实证 腹满兼表厚朴七物汤表里双解 少阳阳明合病大柴胡汤表里双解 热实 里实胀重于积厚朴三物汤行气通下 里实胀积俱重大承气汤攻下热结 脾胃虚寒，水湿内停附子粳米汤散 寒降逆，温中止痛虚证 脾胃阳衰，中焦寒甚大建中汤温中散寒 脾肾虚寒，寒饮上逆赤丸散寒止痛，化饮降逆,南京中医药大学王忠山,寒疝小结 阴寒内结大乌头煎破积散寒止痛 血虚寒凝当归生姜羊肉汤养血散寒止痛 表里皆寒乌头桂枝汤两解表里寒邪,
