造影剂临床安全合理使用课件.ppt

造影剂临床安全合理使用,赵志刚首都医科大学附属北京天坛医院,1,精编材料,本次讲座内容,2,精编材料,1,造影剂发展及分类,3,精编材料,以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为对比剂(contrast medium)，也称之为“造影剂”。它是介入放射学操作中主要用于血管、体腔显影的药物。,造影剂 对比剂,4,精编材料,显影效果好，本身无生物活性,D,合成简单产量高；稳定性好,具有无限的水溶性；粘稠度低,C,造影成分含量高,“理想”造影剂,5,精编材料,首个造影剂泛影酸（Amidotrezoic Acid）问世,1971年瑞典研发了第一个非离子型单体造影剂-甲泛葡胺（Metrizamide）,第一代造影剂很快被第二代非离子型单体造影剂所取代，如碘必乐、碘海醇,70年代末，非离子型二聚体造影剂，水溶性超强，如碘曲仑、碘克沙醇,1993年，含钆类磁共振造影剂首次应用于临床,首个第一代超声造影剂Albunex应用于临床,2001年，新型二代超声造影剂声诺维应用于临床,造影剂发展历程,6,精编材料,常用造影剂分类,X线和CT造影剂：碘类、钡类及CO2造影剂核磁（MRI）造影剂：静脉内使用：钆类、铁类及锰类造影剂 胃肠内使用：铁类造影剂超声（US）造影剂：微泡注射剂。目前国内唯一上市的是第二代产 品声诺维（SonoVue SF6）,7,精编材料,1.X线造影剂-碘造影剂分类（按化学特性）,一、X线造影剂,8,精编材料,2.X线造影剂-碘造影剂分类（按渗透压）,9,精编材料,3.非离子型碘造影剂的特点,碘帕醇和碘美普尔属于非离子型低渗造影剂，他们均带有5个羟基的侧链，使空间分布对称，均匀包绕了碘原子，保证了水溶，又有效屏蔽了碘的不良反应。,10,精编材料,二、核磁（MRI）造影剂,MRI造影剂中钆类是目前临床最常用的一类造影剂。,钆喷酸（Gadopentetic Aicd）,钆特醇（Gadoterido）,11,精编材料,三、超声（US）造影剂,12,精编材料,SonoVue（声诺维，六氟化硫）化学结构 是目前唯一在国内上市的US造影剂，其增强持续时间达 3-8min，稳定性更高，安全性和耐受性良好。,13,精编材料,14,精编材料,造影剂不良反应类型,过敏样反应（特异质反应）非过敏样反应（非特异质反应）迟发型不良反应,15,精编材料,（1）特异质反应,非剂量相关性 小剂量如1ml或更少剂量也可诱发常见表现 荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等相关机制 抗原抗体反应;细胞介质释放（组胺、5-羟色胺、缓激肽等);胆碱能作用,16,精编材料,（2）物理化学反应,明确剂量相关性常见表现 恶心、呕吐、颜面潮红、发热相关机制 与造影剂渗透压、离子性及化学毒性有关,17,精编材料,（3）迟发型不良反应,造影剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。常见表现以皮肤反应最常见，曾有报告的还有骨骼肌肉疼痛、发热、头痛等，多为自限性。相关机制目前不明,18,精编材料,造影剂反应的高危因素,相关高危因素,过敏体质,哮喘,严重心血管病患,肾功能低下,身体状况极差,镰状细胞症、焦虑症,美国放射学委员会列举的高危因素,19,精编材料,造影剂反应的分级与治疗,第一级,第二级,第三级,第四级,打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、低热、恶心、呕吐、寒颤、潮红、搔痒、荨麻疹、眼睑肿,血压下降伴或不伴有心动过缓、呼吸困难及痉挛性咳嗽,休克（心动过速、血压骤降）、支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作、喉头水肿、惊厥,呼吸循环停止,停止注药，建立静脉通道，给予激素、H2受体阻断药或止吐对症处理,吸氧，快速滴注血浆代用品或林格氏 液，可加用阿托品、异丙肾静注及氨茶碱、激素,按急救程序处理；面罩给氧、静注肾上腺素，每隔10-15分钟检查心功能 必要时行气管插管,立即行心肺复苏术（胸外心脏按压、人工呼吸等）,20,精编材料,造影剂相关过敏性休克,一.过敏性休克 过敏性休克致死的主要原因：呼吸、循环衰竭二.速发型特征 90%在数分钟或30分钟之内三.及时有效的抢救原则：“先抗休克，再抗过敏”首选肌肉注射肾上腺素,21,精编材料,过敏性休克反应？,心肺复苏：气道、呼吸、循环（A B C）,诊断-观察急性发病危及生命的气道和（或）呼吸循环障碍常见皮肤改变,建立气道高氧气流量 监测：静脉冲击治疗 氧饱和度氯苯那敏 心电图氢化可的松 血压,肾上腺素,患者平躺抬高下肢,英国复苏委员会治疗流程,22,精编材料,英国复苏委员会治疗流程,23,精编材料,询问病史：应用非离子型造影剂：大量的临床实践证明,非离子型造影剂更安全，更可靠。控制用量及注射速度：严格控制造影剂用量，掌握注射速度，用量控制在能达到诊断目的即可。密切观察：注射造影剂时应密切观察患者的反应，一旦有过敏反应，立即停止注射进行抢救，避免死亡事件发生。,造影反应预防措施,24,精编材料,预防用药？,预防用药有效性的临床证据是有限的，主要适用于发生急性过敏样反应风险高的患者；皮质类固醇须在注射造影剂前至少6小时使用；在注射造影剂前3小时或更近的时间使用，不能降低不良反应。预防治疗可降低造影剂反应的频率，但不能完全消除造影剂反应的重复发生，且重度不良事件的发生率并未降低。ACR对比剂手册第6版，2008年,25,精编材料,中国对比剂使用指南，2008年,预防用药？,“目前尚无确切的证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药”,不推荐预防性用药！,26,精编材料,由于造影剂不良反应可能与剂量无关，1ml左右剂量就足以促发严重的甚至致命的不良反应。结果阳性并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。而阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。“鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应”摘自碘克沙醇的说明书,碘造影剂是否需行预试验？,27,精编材料,碘造影剂是否需行预试验？,1、预试验不具有预测性，其本身可能就很危险，不建议采用 ACR对比剂手册第6版（2008年）2、一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘造影剂是否发生不良反应。除非产品说明书注明特别要求 对比剂使用指南中国对比剂安全使用委员会（2008年）3、从05版药典须知中，删除了上一版的预试验内容。,28,精编材料,对于说明书注明进行过敏试验：有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过3mg/dl时需慎用。对于有碘过敏史者，虽非绝对禁忌证，但注射时需非常谨慎。为保险起见，通常按绝对禁忌证处理。一般病人做完造影后宜观察30min，因偶有过敏反应延迟发生者。,碘造影剂是否需行预试验？,29,精编材料,造影剂诱发肾病（CIN）Contrast-Induced Nephropathy,对比剂肾病是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后3 d内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。判断标准为血清肌酐升高至少44mol或超过基础值25以上。,CIN是目前医源性急性肾功能衰竭第三位病因,30,精编材料,造影剂肾病,三个必要条件：肾功能急性恶化与造影剂使用有时间关联性排除其它致病因素（动脉粥样栓塞、局部缺血、其它肾毒性药物等）,31,精编材料,造影剂肾病高危因素,肾功能不全 糖尿病肾病；血容量不足；合并使用肾毒性 药物，非甾体类 或ACEI类药物；,低蛋白血症、低血 红蛋白血症；心力衰竭；高龄(年龄70岁)低钾血症；副球蛋白血症。,32,精编材料,研究发现，造影剂的剂量与肾功能损害的程度相关，当造影剂量30ml时，急性CIN发生率为79%。造影剂每增加5ml，CIN的危险就增加65%。,造影剂剂量是CIN的独立危险因素,33,精编材料,CIN的发生机制目前尚未完全阐明,相关因素包括增加腺苷、内皮素、自由基诱发血管收缩和使NO浓度降低;前列环素诱发的血管扩张作用减弱,这些原因使肾脏外髓质深部缺血,而此部位正是高氧耗和血供区域;此外,造影剂本身对肾小管细胞亦有真接毒性,引起空泡化,间质炎症线粒体功能改变及凋亡;但特异性反应未参与CIN的病理作用。Circulation 2006;113:17991806,造影剂肾病机制,34,精编材料,造影剂肾病预后,CIN是使用碘造影剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾功能衰竭。CIN使患者住院时间延长，死亡风险增高5.5倍。大量的临床试验证据表明，与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的风险更高。,35,精编材料,高危因素患者CIN预防,避免使用高渗对比剂及离子型对比剂或考虑不需要使用碘造影剂的其它影像学方法；两次使用碘造影剂的间隔至少要72小时以上；如果可能，在使用碘造影剂前后24小时停用肾毒性药物（氨基糖甙类、两性霉素B、环胞霉素A、他克莫司、顺铂等）避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。,36,精编材料,给病人水化（增容体液/水化具有保护作用）任何水化方式都强于不做水化静脉水化方式优于口服方式增强检查前60-120分钟至少IV给予 500 mL 5%的葡萄糖溶液，而且在检查后保持IV给予至少 500 mL等渗生理盐水,37,精编材料,CIN的防治,补液治疗抗氧化剂血管扩张剂CCB与其他药物血液透析或血液滤过,碘造影剂患者的处理程序,38,精编材料,造影剂肾病的防治,水化是目前使用最多、被广泛用于有效减少CIN发生的方法。推荐用法：从造影前12h至造影后12h，用生理盐水以1.0ml/(kgh)的滴速静脉点滴，保持尿量75125ml/h。对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。门诊患者术前口服补液，造影后补液6h，也可取得良好效果。在有限的数据中,建议改良为补充碳酸氢钠可能对高危患者有效。,39,精编材料,造影剂肾病的防治,相关药物：关于防治CIN的具体药物，到目前为止还没有找到一种理想的药物。茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C和前列腺素E1可能降低CIN患病风险 血液透析：将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但造影剂一旦通过肾脏，血液透析作用有限；围造影期行血液超滤可有效预防CIN，但高额费用和创伤性都限制其应用。,40,精编材料,造影剂肾病的防治,由美国学者Kelly等进行的大规模荟萃分析显示，N乙酰半胱氨酸（NAC）可降低CIN的发生风险，其肾脏保护作用优于单独补液疗法。NAC安全性高、易获取而且价格低廉，故NAC与适当水化相结合,有可能成为防治CIN的标准治疗方案。Circulation 2007,115(10):1211,41,精编材料,钆类造影剂的安全性,42,精编材料,NSF病变多首先累及皮肤，常始发于踝关节至大腿之间，一般呈对称性分布，并能扩展至躯干。皮肤首先发红或发黑、而后皮肤增厚发硬，表皮呈桔黄色条形纤维状，失去弹性。皮肤增厚限制关节的弯曲和伸展，导致挛缩变形。患者常感到患部烧灼、瘙痒或剧烈刺痛。病变严重者常可累及多部位组织器官，导致行动障碍、呼吸抑制或死亡。,肾源性系统纤维化（Nephrogenic Systemic Fibrosis，NSF）,43,精编材料,N Engl J Med 2007;357;e2,钆造影剂致肾源性系统纤维化,44,精编材料,2007年5月,FDA发出通知,要求生产用于MRI的含钆造影剂(GBCAs)的企业修改说明书,增加警示语和黑框警告:禁止用于严重肾功能不全患者(GFR30ml/min/1.73m2)和待接受或正在接受肝移植的患者;因可致肾源性系统性纤维化病(NSF)/肾源性纤维化皮肤病(NFD);新生儿、1岁以下小儿、孕妇、哺乳期妇女慎用。自2006年3月29日报告第1例至今,全球已约有260例报告;在严重肾病患者的发生率约3%4.3%。,FDA公告,45,精编材料,钆双胺(Gd DTPA-BMA 或欧乃影),钆喷酸葡胺(Gd DTPA 或马根维显),钆特醇(Gd HP-DO3A 或 ProHance),46,精编材料,含钆造影剂为三价钆离子螯合物，静脉入血后以原形从肾小球滤过排出体外。肾功能正常时其半衰期约为2h，但肾功能不全患者其半衰期可延长数十倍，体内大量堆积的三价钆离子可从鳌合物中通过机体内离子的金属转移作用释放出来，游离的钆离子能与体内阴离子如磷酸盐等结合而沉积于皮肤、肌肉和脏器，诱发炎性/免疫反应，增加TGF-表达，导致皮肤和受累脏器大量纤维化组织形成，从而导致NSF发生。,NSF发生可能机制,47,精编材料,NSF预防,依据风险利益评估考虑选择不需要使用钆类造影剂的其它影像学方法。如果GFR小于 30 mL/min的病人必须使用钆类造影剂时:使用能获得诊断的最低剂量；使用钆造影剂后进行透析，只适用于GFR小于15 mL/min的病人。,48,精编材料,超声造影剂的安全性,声诺维的不良反应轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应其最常见的不良反应是头痛、恶心及注射部位反应上市5年来，使用声诺维的患者中报道的过敏或过敏样反应发生率为1：10000,49,精编材料,常用造影剂的安全性比较,50,精编材料,51,精编材料,造影剂外渗危害,高渗造影剂渗入皮下组织时，可造成局部红肿、疼痛，影响局部血液循环，导致局部组织缺血缺氧，严重者可致皮肤溃疡甚至坏死。给病人带来极大痛苦和心理压力。,52,精编材料,造影剂外渗预防,类型：多数损伤为轻度，重度损伤包括皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。预防措施：使用大小合适的塑料套管针，考虑注射时的流速，选择适当 的静脉穿刺 注射造影剂前先注射生理盐水测试 使用非离子含碘造影剂（摘自ESUR对比剂手册第6版，2007年）,53,精编材料,造影剂外渗处理,轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理，疼痛明显者可局部给予普通冷湿敷中、重度外渗：抬高患肢，促进血液回流，早期使用50硫酸镁保湿冷敷，24 h后改硫酸镁保湿热敷；或用黏多糖软膏等外敷；或用005的地塞米松局部湿敷。外渗严重者，在外用药物同时可口服地塞米松5 mg次，tid，连用23d。一般23天便可消退,54,精编材料,55,精编材料,碘造影剂临床安全使用,一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求患者注射造影剂后需留观30min才能离开检查室 尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间7 d。建议患者在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内给予水化，补液量最大100 mlh。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径,56,精编材料,具有高危因素患者，建议使用非离子型等渗或低渗造影剂，同时加强血清肌酐的监测，保证给患者补充足够液量。糖尿病肾病患者使用碘造影剂前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。,57,精编材料,钆造影剂临床安全使用,询问患者既往有无使用钆剂不良反应史；对于肾功能不全患者应慎用钆对比剂，在确有必要时才能使用钆类对比剂，建议使用能达到诊断需求的最低剂量；避免短期内重复使用；患者诊断为NSF或怀疑NSF，不主张使用任何钆造影剂；孕妇不宜使用钆造影剂；注射造影剂时，尽量避免药液外渗。,58,精编材料,重度肾脏损害患者、已接受或即将接受肝移植术的肾功 能不全患者禁用欧乃影（钆双胺）和马根维显（钆喷酸 葡胺）。所有患者，尤其是65岁以上的老年人，在使用含钆对比 剂前，应通过询问病史和/或实验室检查进行肾功能不全 的筛查。重度肾脏损害患者（即GFR或eGFR30mL/min/1.73m2）在使用其它含钆MRI造影剂时应慎重考虑。,英国（CHM）和欧盟（CHMP）建议（2007年6月）,59,精编材料,安全合理用药5R原则,Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time,全球医院药学大会总共识,60,精编材料,结 束 语,合理用药是防病治病永恒的主题!安全用药是保障患者安全的关键!药物警戒成败的关键是职业道德!从我做起必将促进药物警戒发展。,61,精编材料,