第10章 循环系统疾病患儿的护理课件.ppt

第十章 循环系统疾病患儿的护理,主要内容,学习目标,重点：1、先天性心脏病的分类 2、先天性心脏病患儿的身体评估（难点）、辅助检查、常见并发症、护理措施。3、病毒性心肌炎患儿的身体评估、辅助检查、常见并发症、护理措施,1心脏的胚胎发育2周时开始形成4周开始形成间隔，并有循环作用8周房室中隔已形成,一、解剖、生理特点,胚胎28周是心脏形成的关键时期，先天性心脏畸形主要发生在此期,1、原始心脏（房室管）妊娠第2周形成,2心脏位置 心脏大小：年龄越小，心脏相对越大。位置：,小儿新陈代谢旺盛、交感神经兴奋，而心脏容血、泵血功能（即每搏输出量）较低下，因此通过增加心脏的搏动次数来满足身体的代谢需要。,3心率 年龄越小，心率越快。,体温每升高1，心率就增快1015次/分，睡眠时心率减少1012次/分。,4血压 动脉血压的高低主要取决于心搏输出量和外周血管的阻力。由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。,1岁：收缩压 70 80 mmHg（9.3 10.6Kpa）212岁：收缩压（mmHg)=年龄2+80mmHg 或（年龄0.26）+10.7kPa舒张压=2/3收缩压正常范围：标准血压20mmHg(2.67kPa)下肢血压高于此标准20mmHg(2.67kPa)以上为高血压，低于此标准以下为低血压,1、通过胎盘进行物质交换2、只有体循环，无有效的肺循环，肺动脉压力高于主动脉压力,3、静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道4、除脐静脉是动脉血外，体内绝大部分是混合血,5、胎儿时期肝的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低,胎儿血循环图,胎儿血液循环及出生后的变化,结束,血循环箭头图,1、胎儿通过胎盘从母体血中获得营养和氧气，排出代谢产物和二氧化碳。故胎儿在出生前和出生后的血液循环有很大差异。,2、胎儿出生后，由于脐带被剪断，胎盘血供应中断，同时肺开始呼吸。由于上面两个变化，造成胎儿血循环发生一系列变化。,出生后的变化,胎儿血液循环图,返回,说明,1,2,3,返回,由此可知：1、下腔静脉的血经卵圆孔到左心房，再经左心室流入主动脉，而上腔静脉的血经房室孔到右心室的原因是，下腔静脉射进的血直对卵圆孔，而上腔静脉射进的血直对房室孔2、头、颈、上肢部分供应的血含氧及营养丰富，使其发育快；而盆、腹部及下肢供应的血相对含氧低及营养少，故其发育较慢。,胎儿血液循环图图,胎儿时期上肢长度远远大于下肢,胎儿血液循环箭头图,脐静脉,静脉导管,下腔静脉,右心房,卵圆孔,左心房,左心室,主动脉弓,头,颈,上肢,上腔静脉,右心室,肺动脉,动脉导管,降主动脉,腹、盆部,下肢,脐动脉,胎盘,返回,正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是A 右心室 B 左心房C 主动脉 D 脐动脉E 脐静脉,脐血管关闭：经68周后完全闭锁形成韧带肺循环建立，卵圆孔关闭：到生后57个月时，形成解剖上关闭动脉导管关闭：绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,(二)生后血液循环的改变,第二节 先天性心脏病概述,先天性心脏病是指胚胎时期心脏和血管发育异常所致的畸形，是新生儿和儿童时期（特别是4岁以下的儿童）最常见的心脏病。,病因,宫内感染（重要原因）妊娠早期宫内病毒感染：风疹病毒多见,预防,左心：动脉血右心：静脉血,分类,左向右分流型（潜伏青紫型）,室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭,右向左分流型（青紫型）,法洛四联症、大血管错位,无分流型（无青紫型）,主动脉或 肺动脉狭窄、右位心等,最严重的一类,压力与血流的关系,体循环肺循环：左心右心肺循环体循环：右心左心,一旦,无紫绀,有紫绀,这样的后果？,肺动脉高压显著，产生反向分流即右向左分流而出现持续性青紫，成为艾森门格尔综合症（不能手术治疗）,皮肤黏膜为什么会青紫？,毛细血管血液中还原血红蛋白超过50gL：青紫。当动脉血氧合不足或静脉血流入动脉，发生青紫。局部血循环不良也可出现局限性青紫。,先心病血液动力学,左向右分流型,紫绀,右向左分流型,先心病血液动力学,房间隔缺损,肺循环血流量增多 体循环血流量减少,室间隔缺损（最常见）,动脉导管未闭,血流从主动脉经导管分流至肺动脉,法洛四联症（最严重）,右心室肥厚，右心腔压力比左心高，右心室血液持续流入左心室，出现持续性青紫。,最重要畸形,有无青紫？,体循环肺循环：左心右心 无青紫（但当患儿是左向右分流型且屏气或患肺炎时，肺动脉或右心压力增高，血液由右左，出现暂时青紫，当压力一解除，青紫便消失。）肺循环体循环：右心左心 有持续性青紫,艾森曼格综合征：不能手术治疗,分三类,分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,先天性心脏病患儿的护理,（一）致病因素 家族中有无遗传性疾病及先心病病人母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部是否用过某些可能影响胎儿发育的药物是否患过代谢性疾病是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病,【护理评估】,（二）身体状况,左向右分流型先心病房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,【护理评估】,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,喂养困难：食欲不振、吸吮力差体格发育迟缓：见于缺损大、分流量严重者活动无耐力：易感疲乏，活动后气促、乏力、多汗,青紫：剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫；动脉导管未闭患儿表现为差异性青紫，即仅下半身出现青紫易反复呼吸道感染、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎等,症状,【护理评估】,左向右分流型先心病,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强,伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期,伴震颤，传导广泛,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,法洛四联症肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚,（二）身体状况,【护理评估】,右向左分流型先心病,表现 最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处。体格发育落后：体重、身高常低于同年龄组的平均值，青春期也会延迟,右向左分流型先心病,【护理评估】,活动无耐力：活动耐力差，稍活动即可出现气急和青紫加重缺氧发作：常在晨起吃奶、用力大便或哭闹后出现阵发性呼吸困难、烦躁及青紫加重，严重者可引起突然昏厥或抽搐,右向左分流型先心病,【护理评估】,蹲踞现象：患儿常于行走、活动或站立过久时，因气急而主动下蹲片刻。易发生脑血栓、脑脓肿及亚急性细菌性心内膜炎等并发症。,右向左分流型先心病,【护理评估】,蹲踞时体循环阻力增加，右向左分流减少，缺氧可暂时缓解,缺氧，红细胞代偿性增多，血液粘稠度增加，患儿易出现脑血栓,法洛四联症：胸骨左缘第24肋间闻及级喷射状收缩期杂音，杂音响度与肺动脉狭窄程度成反比，P2减弱或消失,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,体征：胸壁隆起：因心脏扩大，胸壁向外突出青紫：左向右分流多为暂时性青紫，右向左分流型多为持续性青紫杵状指：发绀持续6个月以上，指（趾）端毛细血管扩张和增生，局部软组织及骨组织增生、肥大周围毛细血管征：动脉导管未闭患儿可触及水冲脉，轻压指甲可见毛细血管搏动等,（三）心理-社会状况,年长患儿：正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑,【护理评估】,家长：因心脏畸形小儿的出生而 自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,【护理评估】,（四）辅助检查,X线检查 左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,【护理评估】,房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,室间隔缺损(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,动脉导管未闭(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),（四）辅助检查,【护理评估】,法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,【护理评估】,（四）辅助检查,超声波检查 无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。,【护理评估】,（四）辅助检查,心导管检查 是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。心血管造影 磁共振成像,【护理评估】,（四）辅助检查,（五）治疗要点,内科治疗 内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。,【护理评估】,外科治疗 常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,（五）治疗要点,【护理评估】,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术,（五）治疗要点,【护理评估】,返回,【护理诊断及合作性问题】,返回,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现；患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加；患儿住院期间不发生感染。,【护理目标】,返回,【护理措施】,生活护理,合理喂养,预防感染,病情观察并发症,心理护理,健康教育,（一）活动的管理 1评估患儿活动耐力 活动前：测量生命体征。活动时：密切观察其有无缺氧的表现。,【护理措施】,活动后：立即测量生命体征。休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。,【护理措施】,2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。有水肿时应采用低盐或无盐饮食。,【护理措施】,2正确喂养 喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。,【护理措施】,亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。,【护理措施】,（三）预防感染与其他感染性疾病患儿隔离。保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。,【护理措施】,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。保持病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度(每小时5ml/)。密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。,【护理措施】,3预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,（五）心理护理护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,【护理措施】,对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。,【护理措施】,防寒保暖。按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤。,【护理措施】,返回,经过治疗和护理患儿是否达到：按要求从事活动和运动。能顺利进食，体格发育基本正常。法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。,【护理评价】,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,病因 引起儿童心肌炎的病毒有：柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。其中以柯萨奇B组病毒最常见,（一）健康史 评估患儿在起病前数日或13周是否有呼吸道或消化道病毒感染。有无发热、心前区不适、胸闷、乏力等。饮食、睡眠和活动等有无变化。,（二）身体状况 前驱期症状：病前13周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。,1急性期 病程6个月轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、听诊第一心音低钝。,中型：较为少见，起病急，除上述症状外，乏力为突出的表现，年长儿诉心前区疼痛。检查见心率过速或过缓，心律不齐，心脏略大，心音低钝，肝脏增大。,重型：罕见，呈暴发型，起病急骤，12日内出现心功能不全或突发心源性休克，患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛，严重心律失常。病情发展迅速，不及时抢救，有生命危险。,2恢复期 急性期经积极治疗及休息，临床表现和实验室检查逐渐好转,进入临床恢复期，但此时尚未痊愈,病程多在半年以上。,3迁延期 急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，病程多在一年以上。,患本病后机体抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎复发，甚至心力衰竭。有的还可逐渐演变成心肌病。,（三）辅助检查,1心电图 ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长、QRS波群低电压。心律失常以期前收缩多见。部分或完全性房室传导阻滞。,2生化检查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）为主。乳酸脱氢酶（SLDH）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。,3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。,（五）治疗要点,1.休息 一般应休息至症状消除后34周。心脏扩大者，休息应不少于6个月。在恢复期应限制活动至少3个月。,2.保护心肌 可应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等。,（五）治疗要点,3.对症治疗 重症可用肾上腺糖皮质激素。发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。,（五）治疗要点,（一）减轻心脏负荷急性期卧床休息至热退后34周。病情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得少于6个月。,重症患儿心脏扩大及心力衰竭者，应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年至1年以上），根据具体情况逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。,（二）监测病情，及时发现并发症,1心律失常 密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。,对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采取紧急处理措施。,2心力衰竭 尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等。静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。,严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。,（三）健康指导,1.强调休息对心肌炎恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。2对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。,3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物。,（三）健康指导,4.教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。,（三）健康指导,5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。6定期门诊复查 出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。,（三）健康指导,谢谢！,