溃疡性结肠炎中西医治疗课件.ppt

溃疡性结肠炎的中西医治疗,溃疡性结肠炎世界的研究热点,发病率逐渐增高，成为临床常见病溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病率约为11.6/10万。难治性疾病激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪12周缓解率为37%，1年复发率国内为11.3%-73%。长期使用激素易产生毒副作用、激素依赖及激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。癌变风险高溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的10年发病率为2%，20年发病率为8%，30年发病率为18%。中医药疗效确切87.6%中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90%。,西医概况,病 因,治 疗,中医沿革,最早使用“粪菌移植”方法,描述了IBD类似的临床表现,创立系列有效方药,白头翁汤 葛根芩连汤黄芩汤 乌梅丸桃花汤 芍药汤驻车丸 开噤散,UC中医诊疗方案及共识意见,诊断,中医诊断标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程较长，多在46周以上，常持续或反复发作。发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。,上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断,诊断,证候诊断标准（2015年中医诊疗共识补充热毒炽盛证）,上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断,诊断,证候诊断标准,诊断,西医诊断标准参照2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组“我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见”及2012年ECCO欧洲第二次炎症性肠病循证共识临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在46周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。结肠镜检查钡剂灌肠检查黏膜组织学检查,1,2,3,4,在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查；,同时具备结肠镜或（及）放射影像特征者，可临床拟诊；,拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者，可以确诊；,初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，需随访36个月,诊断,诊断要点,急性感染性肠病,阿米巴肠病,肠道血吸虫病,其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等,UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染,诊断第一步排除以下疾病,诊断,结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等,同时具备结肠镜或（及）放射影像特征，可临床拟诊,诊断,脓性分泌物附着,钡剂灌肠主要改变为：黏膜粗乱和(或)颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管短缩,袋囊消失呈铅管样,结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位,诊断,肠粘膜增粗，周围毛刷样改变,肠粘膜消失周围毛刷样改变铅管征,肠壁变硬，蠕动功能几乎丧失。左侧图片：乙状结肠；右侧图片：横结肠和升结肠。,活动期：粘膜表面糜烂，浅溃疡形成；固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎；隐窝结构的改变：隐窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。缓解期：粘膜糜烂或溃疡愈合；固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隐窝基底部。淋巴滤泡形成；隐窝结构改变：隐窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。,拟诊黏膜或（及）手术标本病理检查特征，可以确诊,诊断,溃疡性结肠炎 炎症仅限于粘膜（M）溃疡（U）隐窝脓肿（A）,粘膜层连续弥漫性炎症,临床类型,病变范围,严重程度（包含病情分期）,肠外表现和并发症,举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期，中度）,诊断,完整的诊断包括：,中医治疗方法辨证论治,UC中医诊疗共识（2015）,中医治疗方法辨证论治,UC中医诊疗共识（2015）,中医治疗方法中药灌肠,适应症UC 病变局限在左半结肠、60cm 以下病变肠段，尤其直肠、乙状结肠病变最近部分研究表明广泛结肠病变亦可获益轻中度患者可单独局部用药，而重度患者须联合全身用药,研究发现，46%的患者仅直肠、乙状结肠受累，17%扩展至左半结肠，37%为全结肠。,一、灌肠液温度与肠腔温度接近，一般在3940为宜二、灌肠液剂量灌肠液剂量120ml三、灌肠时间晚睡前灌肠四、方法与体位肛管插入直肠2030厘米，液面距肛门不超过30厘米，根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80100滴/分，同时观察病情灌肠结束后，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，后可取舒适体位可根据病变部位，选择体位，病位在直肠、乙状结肠和左半结肠(脾曲以远)，取左侧卧位，广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟。可使药液在肠道内保留较长时间五、注意事项肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁者不宜作保留灌肠。拔管后轻揉肛门，尽量保留药液1h以上,中医治疗方法中药灌肠,灌肠SOP,中医治疗方法其他疗法,针灸治疗耳针穴位注射中医穴位埋线 隔药灸治疗技术 结肠透析仪中药灌肠治疗,基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症。生活调摄注意休息，重症者应卧床休息，轻症可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。心理护理注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。饮食护理皮肤护理保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。,中医治疗方法护理与调摄,UC中医临床路径,住院中医临床路径,中医临床路径标准住院流程,适用对象诊断依据治疗方案选择标准住院日进入路径标准中医证侯学观察入院检查项目 治疗方法 出院标准 有无变异及原因分析,适用对象,西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度住院患者中医诊断:第一诊断为久痢西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.902),诊断依据,疾病诊断中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（2009）”西医诊断标准：2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组“我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见”,诊断依据,证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案”常见证候大肠湿热证脾虚湿蕴证寒热错杂证肝郁脾虚证脾肾阳虚证阴血亏虚证热毒炽盛证（2015年UC中医共识补充）,治疗方案的选择,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案”和中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（2009）”。诊断明确，第一诊断为久痢(溃疡性结肠炎)。患者适合并接受中医治疗。,标准住院日,标准住院日28天,进入路径标准,第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10编码:K51.902）的患者疾病分期属于活动期 疾病分度属于轻、中度患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症并需要外科手术治疗者不进入本路径,中医证候学观察,四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象、脉象的特点注意证候的动态变化,检查项目,必须的检查项目血常规、尿常规、大便常规+OB大便培养+药敏（3次）C反应蛋白（CRP）血沉（ESR）肝功能、肾功能、电解质腹部超声心电图胸部X线片肠镜和组织病理学检查（入院前3月内未行检查者）肿瘤标志物,检查项目,可选择的检查项目腹部平片、钡剂灌肠检查腹部MRI血清白蛋白、血清铁蛋白免疫指标：细胞免疫、体液免疫、细胞因子,检查项目,复查项目（建议）：血常规、尿常规、大便常规+OB 血沉C反应蛋白肝肾功能（包括白蛋白）、电解质心电图入院检查或在治疗过程中出现异常的指标 肠镜（根据病情需要或检查周期确定）,治疗方法,辨证选择口服中药汤剂、中成药 外治法 其他疗法 护理：辨证施护,出院标准,病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便体温正常，全身症状明显改善大便常规+隐血明显好转,有无变异及原因分析,因实验室检查结果异常而需要复查或病情无明显改善，导致住院时间延长，住院费用增加住院期间明确或者高度怀疑癌变，以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生者，退出本路径治疗过程中发生了病情变化，出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和大出血经内科治疗无效者，退出本路径因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径,门诊中医临床路径,区别,适用范围,1,标准治疗时间,2,3,4,进入路径的标准,表单设计,适用范围,西医诊断为溃疡性结肠炎轻度的门诊患者中医诊断:第一诊断为久痢西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.902),进入路径标准,第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎的患者疾病分度属于轻度患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手术治疗者不进入本路径,标准治疗时间,标准治疗时间：8周,UC中医治疗经验,病机认识,活动期,以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼有肾亏部分患者可出现血虚、阴虚和阳虚的临床证候特征,标实为主，病理因素主要为湿热，兼有瘀热伤络重度以热毒、瘀热为主反复难愈应考虑痰浊血瘀的因素,缓解期,UC的病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关UC的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚,治疗原则,五脏之中，尤重脾肺补脾与补肺运脾与调肺化湿与化痰清肺与清肠木土相侮，肾宜相参清化湿热，贯彻始终凉血化瘀，修复肠络敛疡生肌，护膜为要调畅气机，慎用兜涩,史载之方：“肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。宜温其肺。四味芍药散”考四味芍药散（白术、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于中藏经，并广为方书收录。,治疗原则,分期治疗 活动期清热化湿，调气和血，敛疡生肌 缓解期健脾益气，兼以补肾固本，佐以清热化湿分级治疗轻中度活动期中医辨证治疗诱导病情缓解缓解期中药维持缓解重度中西医结合治疗中医治疗以清热解毒，凉血化瘀止血为主分部治疗直肠型或左半结肠型采用中药灌肠或栓剂治疗广泛结肠型采用中药口服加灌肠方法治疗治重“内疡”，生肌敛疡，内外合治，可促进黏膜愈合,精准辨证,分层辨证,病机辨证,方证结合,大肠湿热证,提高辨证效率的有效途径,把握复杂证候的重要方法,湿重于热 热重于湿 湿热并重,治疗要旨（1）,清热化湿是治标之主要治法活动期主以清化湿热缓解期兼以清化湿热清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁,湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解,清肠化湿常用药物特点,清热燥湿药黄连：善清湿热，为治痢要药。黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功。黄柏：善清下焦湿热，又能敛疡生肌。苦参：善清胃肠湿热秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢。清热解毒药土茯苓：善解湿热之蕴毒。白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药。马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血。地锦草：清血分热毒，又能活血止血。败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛。收涩药椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢。收敛止血药仙鹤草：收敛止血，涩肠止痢，兼能补虚，血痢及久病泻痢尤为适宜。利水渗湿药生苡仁：健脾渗湿，又能清肺肠之热。,清热化湿常用药对,黄 连黄 芩（伤寒论葛根芩连汤）白头翁黄 连、黄柏、秦皮（伤寒论白头翁汤）黄 连木 香（兵部手集方香连丸）黄 芩白 芍（伤寒论黄芩汤）黄 连乌 梅（外台秘要黄连丸）苦 参木 香（奇方类编香参丸）败酱草生苡仁（薏苡附子败酱散）椿根皮地 榆（鲁府禁方椿根散）椿根皮苦 参马齿苋地榆、槐角马齿苋黄芩、黄连地锦草马齿苋、地榆,治疗要旨（2）,凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等凉血宁络的药随证变止血与祛风便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）止血与酸收 白芷、乌梅：周慎斋遗书肠风治肠风下血不止 乌梅、僵蚕：济生方乌梅丸治便血止血与温摄 侧柏叶汤：干姜 黄土汤：附子,湿热致瘀、瘀热伤络是血便的重要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效,凉血化瘀止血常用药物特点,凉血止血药地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血。槐花（角）：善清大肠之火热。侧柏叶：善清血热，兼收敛止血，为治血热证之要药。化瘀止血药茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血。三七：功善止血，又能化瘀生新。收敛止血药白及：为收敛止血之要药，又能敛疡生肌。清热凉血药丹皮：善清血分实热。赤芍：散瘀止痛力强。紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌。,凉血化瘀止血常用药对,地 榆槐 花（角）（和剂局方槐角丸）槐 花荆芥穂（槐花散）侧柏叶槐 花（槐花散）生 地丹 皮（犀角地黄汤）丹 皮茜 草（十药神书十灰散）茜 根黄 芩（太平圣惠方茜根散）茜 草紫 草地 榆苦 参白 及三 七紫珠叶紫 草,治疗要旨（3）,调气和血贯彻治疗始终 调气 行气：木香、枳壳、陈皮；补气：生黄芪、党参、白术 和血：当归、芍药 气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄 调气和血的药随证变 调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷 和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七 疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍,健脾益气以复运化之职，杜生湿之源 代表方：参苓白术散 常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效 白术、薏苡仁：运脾又可化湿 山药：脾肾双补，有护膜之效补肾以助气化之功，气化湿亦化 代表方：二神丸、四神丸 常用药：补骨脂：易致肝损，风险与效益？益智仁、菟丝子 熟地：配伍苍术或砂仁重视脏腑相关的整体观念结合 肺气失调，大肠不固调肺化痰 脾胃虚弱，肝脾失调培土泻木 脾肾虚弱，久泻滑脱补肾培元,治疗要旨（4）,治疗要旨（5）,重视温药的使用 常用药物：干姜、炮姜、肉桂、附片 反佐温药以防苦寒伤阴 湿盛则阳微，温阳以助通阳化湿 温通有助止痛，温摄有助止泻 注意阳虚体质的辨识，治以温补脾肾 复杂证候的寒热药物联合应用,清热化湿控制炎症：黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等收敛护膜保护黏膜：地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等生肌敛疡愈合溃疡：白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等宁络止血消除血便：地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄 炭、侧柏叶等清热解毒预防癌变：野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等,重视灌肠给药，根据病情选用48味中药组成灌肠处方可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情,治疗要旨（6）,常用灌肠中成药锡类散 主要成分为牛黄、青黛、冰片、珍珠、象牙屑等。云南白药推断云南白药可能是用葛根淀粉做赋形剂。含有散瘀草、苦良姜、老鹳、白牛、田七、穿山龙、淮山药、草乌等。化学成分含人参二醇、人参三醇等物质。康复新液美洲大蠊干燥虫体醇提取物。,治疗要旨（6）,常用栓剂三七阿胶栓（三七、阿胶、黄柏、地榆、紫草、罂粟壳、苦参、白及、白头翁、黄连、秦皮、延胡索）复方康肠栓剂（三七、黄柏、黄芪、冰片、明矾）清肠栓（马齿苋、青黛散、参三七等）溃结栓（白花丹根、三七、三叉苦）芪黄栓（黄芪、蒲黄、白术、五灵脂、槐花、川芎、薏苡仁、败酱草、白头翁、当归、白及）,治疗要旨（6）,常用灌肠协定方丹参灌肠液(丹参、黄芪、大黄)血竭灌肠健脾止泻方(黄连、黄柏、大黄、白及、五倍子、芍药、甘草)溃结露灌肠方(白头翁、苦参、丹参、赤芍、黄芪、白芍)达康灌肠液(苦参、生大黄、诃子、白芍、防风)清肠化湿方（黄连、黄柏、诃子、三七粉、白及粉、锡类散）,治疗要旨（6）,治疗目标,深度缓解，包括临床症状缓解、黏膜愈合及组织学缓解防止病情复发，提高生存质量减少并发症，降低重症患者手术率,中医治疗目标,证候疗效评价临床疗效评价内镜学评价病理学评价实验室检查评价生存质量评价,疗效评价,证候疗效评价,疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分100%,疗效评价,评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动,临床疗效、内镜学疗效评价改良Mayo评分,疗效评价,临床有效：总Mayo评分从基线水平降低30%或3分，同时伴有便血亚评分降低1分或便血亚评分的绝对分为0分或1分。临床缓解：总Mayo评分2分且无单个分项评分1分。内镜应答：Mayo评分内镜亚评分相对于基线下降至少1分。黏膜愈合：Mayo评分内镜亚评分的绝对分为0分或1分。,疗效评价,改良Mayo评分评价标准,病理学评价Geboes指数,欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识,疗效评价,随着医学模式和医学理念的转变，对疾病的疗效评价已从片面单纯地追求实验室理化指标的好转，转变到重视对患者整体生活质量提高的综合评价。溃疡性结肠炎患者的生存质量评价主要采用Gordon编制的IBDQ炎症性肠病的评价量表进行生存质量分析。,疗效评价,生存质量评价,欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识,32个定性和半定量的问题，测量IBD患者生活的4个方面肠道症状（10个问题）全身症状（5个问题）情感能力（12个问题）社会能力（5个问题）每个问题均设有从1到7不同程度的答案（即7个级别）。分值越高，代表生存质量越好,IBDQ的准确性、可信度和反应度良好,疗效评价,生存质量评分标准,欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识,欧洲第二次UC循证共识 ECCO,第二部分,定义和诊断,第一部分,第三部分,目前治疗,特殊情况的处理,内容提要,定义和诊断,定义,溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）：是一种慢性炎症性疾病，引起持续性的结肠黏膜炎症，活检无肉芽肿。病变呈连续性分布，累及直肠及不同范围的结肠，特征是复发与缓解交替出现。“未分类的结肠炎”（inflammatory bowel disease unclassified,IBDU）：这一术语适用于少部分情况，包括通过病史、内镜、多点的粘膜活检及合适的影像学检查，UC、CD和其他原因的结肠炎最终不能区分的情况。“未定型结肠炎”（inderterminate colitis,IC）：是病理专家使用的名称术语，指结肠切除标本具有溃疡性结肠炎和克罗恩病的一些重叠特征。,分类,1.根据疾病范围分类,3.根据发病年龄及伴随PSC分类,根据疾病范围分类,直肠炎病变局限于直肠,左半结肠炎累及脾曲以远,广泛性结肠炎累及脾曲以近乃至全结肠,E1,E2,E3,首选Montreal分类方法,根据严重程度分类,UC病情分为活动期、缓解期 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度,溃疡性结肠炎的疾病活动度，修改自Truelove和Witts标准,Mayo评分,改良版的Mayo评分在目前的临床试验中应用更频繁,Montreal疾病活动度分类,发病年龄,病情更重更多的使用免疫抑制剂结肠切除术风险更高,结肠切除术的风险更低,伴随PSC,是UC患者结肠癌风险增高的重要影响因素影响肠镜检查随访监测的决策,根据发病年龄或伴随原发性硬化性胆管炎（PSC）分类,排除感染性和药物性结肠炎基础上出现典型的临床症状,同时具备结肠镜、影像学检查特征，可临床拟诊,加上组织学检查特征，可以确诊,疑诊,拟诊,确诊,复查,对诊断有疑虑时，间隔一段时间复查结肠镜及病理,诊断,诊断,临床表现,肠道症状：严重腹泻、直肠出血和/或里急后重，夜间排便。全身症状：身体不适、食欲不振和发热，是病情严重的表现。肠外表现：关节病变、代谢性骨病、皮肤病变、眼部病变、肝胆疾病、静脉血栓栓塞、心肺疾病、贫血并发症：中毒性巨结肠、出血、穿孔、不典型增生和癌变。,口腔炎，多发性口腔溃疡,坏疽性脓皮病，结节性红斑,脂肪肝，胆管周炎，原发性硬化性胆管炎，胆结石，胆管癌,肘关节炎,胰腺炎,骶髂关节炎,膝关节炎,眼色素膜炎，虹膜炎结膜炎，巩膜全层炎,肠外表现：皮肤、关节、眼部、肝、胆等,危险因素,内镜表现,没有一个内镜特征是UC特异性的 对于诊断UC最有用的内镜下特征是：结肠持续的，融合性的分界清晰的炎症和直肠受累。重症UC的内镜下表现应存在黏膜质脆、自发性出血和深溃疡形成。,临床试验中常用的UC内镜下评分表,腹部超声,优点：对发现小肠或结肠炎症有8090%的敏感性。价格低，非侵入性。缺点：准确性有赖于操作者的技术 区分UC和其他病因结肠炎症的特异性低,乙状结肠壁增厚，以黏膜层及黏膜下层为主，肠壁层次清晰，结肠袋消失，肠壁僵硬,虚拟结肠成像,优点：能够克服普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点 CT可显示近狭窄部位的黏膜形态及肠外病变。缺点：对黏膜的轻微改变（糜烂或扁平息肉）不敏感 不能黏膜活检和治疗 虚拟成像是一项正在不断进展的技术。目前的研究有限，在评估疑诊或确诊的UC病人的疾病范围中的价值还不能确定。肠道虚拟成像还不能作为UC结肠镜检查的替代手段。,组织学特征,Reality,Identity,上皮异常,炎症特征,广泛的黏膜或隐窝结构变形,粘蛋白损耗，潘氏细胞化生,结构特征,基底浆细胞增多；重度、弥漫性粘膜全层和固有层细胞增加,组织学特征,广泛的黏膜或隐窝结构变形，黏膜萎缩或黏膜表面不规则或出现绒毛在疾病进展过程中出现较晚（4周或更多迟）。这些提示可确诊UC。基底浆细胞增多是确诊UC的一个很好的诊断特征，在确诊的活动性疾病中，固有层浆细胞重度弥漫性跨黏膜的固有层细胞增多是一个很好的诊断特征。在未治疗的病人，炎症沿着结肠分布，呈现末端到近段逐渐减少的梯度有助于诊断UC。隐窝上皮部分或广泛分布中性粒细胞（隐窝炎或隐窝脓肿）支持UC的诊断。但这些病变也能发生在感染性或者其他类型的结肠炎中。在非活动性或者静止期疾病中固有层和上皮间的中性粒细胞消失。结肠末端至脾曲潘氏细胞化生不是特异性的特征。在已确诊的病例中它提示UC的诊断。重度、广泛的粘蛋白损耗有助于活动期UC的诊断。,治 疗,针对部位及活动度治疗,美沙拉嗪（5-ASA）及其衍生物的释放和疗效,时间依赖型片剂：颇得斯安、惠迪,PH依赖型片剂及颗粒剂：莎尔福、艾迪莎,胃 十二指肠 空肠 回肠 结肠:升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠,灌肠液 栓剂,倒灌性回肠炎?,胃 十二指肠 空肠 回肠 结肠:升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠,10-15%80-90%60-70%20-30%,美沙拉秦微粒(颇得斯安)丙烯酸树脂-L包衣的美沙拉秦(莎尔福 片剂）丙烯酸树脂-L、聚合物基体核心的美沙拉秦(莎尔福 颗粒剂）丙烯酸树脂-S 包衣、聚合物基体核心的美沙拉秦(Mezavant Tablets、Lipocol、Mesren）丙烯酸树脂-S 包衣的美沙拉秦(亚沙可)柳氮磺吡啶/奥沙拉秦(Dipentum),UC发病部位 CD发病部位剂型对应释放部位 美沙拉秦 胃肠道内浓度 变化曲线,40-50%70-80%,15-20%,轻中度直肠炎,美沙拉嗪栓剂 1g/d、1次/日是轻中度直肠UC的首选。美沙拉嗪灌肠剂也是可供选择的有效治疗方案。栓剂在直肠内的药效更佳，且耐受性比灌肠剂好。美沙拉嗪栓剂联合口服美沙拉嗪或激素灌肠治疗可能比单一用药更有效，可作为升阶梯治疗。单纯口服美沙拉嗪的疗效欠佳。难治性直肠炎可能需要免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。,局限于直肠的活动性UC的一线治疗是局部使用美沙拉嗪。Cochrane数据库系统回顾显示：局部使用美沙拉嗪（栓剂、液体型灌肠剂、泡沫型灌肠剂）在诱导症状、内镜及组织学的改进和缓解方面优于安慰剂。因栓剂直接针对病变部位，因而比灌肠剂更适用（只有40%的泡沫型灌肠剂及10%的液体型灌肠剂可在4小时后于直肠内检测到）。美沙拉嗪栓剂1g/d疗效显著。每日一次给药与分次给药同样有效。,Marshall JK,Thabane M,Steinhart AH.Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis.Cochrane Database Syst Rev 2010 CD004115-CD004115.van Bodegraven AA,Boer RO,Lourens J,Tuynman HA,Sindram JW.Distribution of mesalazine enemas in active and quiescent ulcerative colitis.Aliment Pharmacol Ther 1996;10:32732.,美沙拉嗪栓剂治疗轻中度溃疡性直肠炎的多中心随机研究,Lamet M.A multicenter,randomized study to evaluate the efficacy and safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis.Dig Dis Sci 2011;56:51322.,1g qd vs 500mg bid,莎尔福栓剂治疗溃疡性直肠炎的临床试验,Andus T,Kocjan A,Mser M,Baranovsky A,Mikhailova TL,Zvyagintseva TD,et al.Clinical trial:a novel high dose 1 g mesalamine suppository(Salofalk)once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis.Inflamm Bowel Dis 2010;16:194756.,1g qd 与 500mg Bid 在诱导缓解方面疗效相当,轻中度左半结肠炎,轻中度的左半结肠炎应首选联合氨基水杨酸类药物1g/日灌肠及口服美沙拉嗪2g/L。单用激素或氨基水杨酸灌肠，或单用氨基水杨酸口服，疗效不及氨基水杨酸口服加灌肠。美沙拉嗪灌肠比激素灌肠有效。5ASA每日一次给药与分次给药同样有效。对美沙拉嗪应答欠佳的活动性UC患者可能更适合全身性激素治疗。如果经过40天美沙拉嗪正规治疗后病人症状恶化，直肠出血时间超过10-14天，或症状未能持续缓解，应该开始进一步治疗。这通常会添加口服的糖皮质激素。,美沙拉嗪治疗活动性UC的荟萃分析,美沙拉嗪2.0g/日比2.0g/日对病情缓解更有效,综述：美沙拉嗪灌肠诱导缓解,Rectal 5-ASA vs Rectal Corticosteroid,outcome:Symptomatic Improvement.,症状改善：5ASA灌肠优于激素灌肠,每日一次顿服与分次服用在诱导缓解方面疗效相当,左半结肠炎患者首选美沙拉嗪每日一次给药,轻中度广泛性结肠炎,轻中度的广泛性结肠炎应首选口服美沙拉嗪2g/d，如果可以耐受则联合美沙拉嗪灌肠以增加缓解率。5ASA每日一次与分次使用疗效相当。对美沙拉嗪无应答的活动期患者需使用全身性激素治疗。中度活动期患者可能的适用方案是泼尼松龙40mg/d连用一周，在8周的时间里每周减少5mg/d。重度广泛性结肠炎往往需要住院接受积极治疗。,任何范围的重度结肠炎,静脉使用激素仍是治疗急性重度UC的主要传统治疗方案。如甲强龙 60mg/d 或氢化可的松100mg qid，更高剂量的糖皮质激素不会增加疗效，但剂量减少会降低疗效。静注与静滴同样有效。治疗时间7-10天，更长时间的治疗并不会带来更多获益。对静脉激素使用3天左右缺乏反应时，需考虑激素抵抗的拯救治疗措施，如环孢素、他克莫司或英夫利昔单抗等），甚至结肠切除术。对激素最好避免使用的重度结肠炎患者，比如容易出现激素性精神病，伴有骨质疏松症或糖尿病控制不佳的患者，环孢素（2mg/kg/d）单一治疗是一个有效的选择。,1974-2006年激素治疗急性重度UC的系统回顾,Turner D,Walsh CM,Steinhart AH,Griffiths AM.Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis:a systematic review of the literature and a meta-regression.Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:10310.,静脉强的松、甲强龙或布地奈德的总体有效率为67%；29%需行结肠切除术；死亡率1%,补充治疗维持水电解质平衡排除巨细胞病毒感染排除艰难梭状杆菌毒素预防性的皮下注射低分子肝素降低血栓栓塞风险营养支持停用抗胆碱能药物、止泻药、NASID及阿片类药物等可能引起结肠扩张的药物在考虑合并感染时或者术前使用抗生素输血以维持Hb8-10g/dL,针对病因及疾病行为治疗,复发,复发：已确诊UC的患者在自发或治疗后达到临床缓解，又出现症状加重。首选治疗方案以前治疗有效的方案需考虑到其它因素的影响不良反应、起效速度、用药方便性复发的时间目前的治疗方案（复发是否是在使用免疫抑制剂时发生）维持治疗方案的可持续性,早期复发,早期复发（3个月）的患者需要进一步治疗。同时应该重视硫唑嘌呤或巯基嘌呤治疗，以降低再一次复发的机率。使用同样的治疗方案诱导缓解或使用更多的诱导治疗。不推荐持续使用不能诱导缓解的药物治疗。,激素依赖,激素抵抗,在保证没有疾病活动复发的情况下不能在3个月内将激素剂量减至泼尼松龙10mg/d的等效剂量或激素停药后3个月内复发,泼尼松龙达到0.75mg/kg/d，超过4周，病人仍然有疾病活动,激素依赖型患者应该予硫唑嘌呤/巯基嘌呤治疗。中度活动性激素抵抗型UC患者门诊即应给予抗-TNF抑制剂或他克莫司治疗，也可选择结肠切除术或胃肠外激素给药。,激素依赖、中度激素抵抗,硫唑嘌呤：一项42例激素依赖患者的开放性队列研究,在12,24,36个月时，用硫唑嘌呤而撤掉激素的比例分别为55%，52%和45%。,Chebli LA,LDdM Chaves,Pimentel FF,Guerra DM,RMdF Barros,Gaburri PD,et al.Azathioprine maintains long-term steroid-free remission through 3 years in patients with steroid-dependent ulcerative colitis.Inflamm Bowel Dis 2010;16:6139.,甲氨蝶呤,Cochrane数据库系统回顾认为，目前没有足够的证据来支持其使用。虽然回顾性研究表明硫嘌呤不能耐受及硫嘌呤抵抗的病人均能从中受益，但MTX不考虑为激素依赖的UC患者需要硫嘌呤类药物时的替代。,El-Matary W,Vandermeer B,Griffiths AM.Methotrexate for maintenance of remission in ulcerative colitis.Cochrane Database Syst Rev 2009:CD007560.,英夫利昔诱导和维持UC缓解的疗效观察,SONIC（非缓解期患者，部分患者使用激素）,ACT1 研究:用药第8，30和54周临床有效率,Rutgeerts P et al.N Engl J Med.2005;353(23):2462-2476.,ACT 1,ACT 1研究:用药第8，30和54周临床缓解率,Rutgeerts P et al.N Engl J Med.2005;353(23):2462-2476.,ACT 1,ACT 1研究:用药第8，30和54周粘膜愈合率,Rutgeerts P et al.N Engl J Med.2005;353(23):2462-2476.,ACT 1,阿达木,Reinisch W,Sandborn WJ,Hommes DW,DHaens G,Hanauer S,Schreiber S,et al.Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active ulcerative colitis:results of a randomised controlled trial.Gut 2011;60:7807.,8周时，阿达木160mg/80mg诱导缓解优于安慰剂,他克莫司,血药波谷浓度为10-15ng/ml时，中度难治性UC患者临床应答优于安慰剂,激素抵抗的重度UC,治疗第3天左右对静脉治疗的疗效判断最客观。应该与对激素无应答的重度UC患者讨论治疗方法，包括结肠切除术。二线治疗方案比如环孢素、英夫利昔、或他克莫司可能也是适用的。经过4-7天补救治疗无改善，推荐行结肠切除术。三线治疗方案可能只在个别中心使用。,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,任何范围激素抵抗的重度UC,环 孢 素,英夫利昔,他克莫司,二线治疗,经过4-7天补救治疗无改善，推荐行结肠切除术,静脉使用CsA对50%-80%的重度UC有效短期使用CsA后的长期有效率在45%-78%2mg/kg和4mg/kg的治疗有效性无显著性差异2mg/kg相比4mg/kg不良反应可能减少,C G Loftus,E V Loftus,Jr,W J Sandborn.Cyclosporin for refractory ulcerative colitis.Gut.2003,52:172173.,环孢素,2mg/kg组与4mg/kg组，第8天的应答率相似2mg/kg相比4mg/kg不良反应减少,Van Assche G,DHaens G,Noman M,Vermeire S,Hiele M,Asnong K,et al.Randomized,double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis.Gastroenterology 2003;125:102531.,环孢素,应答率,不良反应,环孢素,虽然并不是所有的病人都对静推激素治疗失败，但2mg/kg/d已经成为标准剂量用于当前临床实践。患者对环孢素狭窄的治疗指数及其副作用（包括死亡率为3-4%）有有限的接受能力，在2008年的英国国家IBD统计中只有24%的激素抵抗的重度UC患者接受了环孢素治疗。,Cheifetz AS,Stern J,Garud S,Goldstein E,Malter L,Moss AC,et al.Cyclosporine is safe and effective in patients with severe ulcerative colitis.J Clin Gastroenterol 201