渗透性脱髓鞘综合症课件.ppt

,渗透性脱髓鞘综合症（ODS）,鹤壁市中医院脑病科张蔚蓉,Cese report（1）,患者朱xx，女，56岁主因“腹泻10天，言语混乱4天”收入院。现病史：患者10天前感冒后出现严重腹泻，呈水样便，同时患者感四肢乏力，精神状态差，之后家人发现患者意识模糊，难以唤醒，急入当地医院，急查电解质示“钠 107 mmol/l,钾2.5mmol/l”，诊断为“腹泻，低钠血症”，给予静脉补钠补钾及口服“盐胶囊”，患者意识逐渐恢复清楚，36小时后复查电解质，“钠 126 mmol/l,钾2.9mmol/l”。,4天前，患者无明显诱因出现言语混乱，情绪激动，夜间烦躁，睡眠差，自言自语“不要打扰我，我要向全国人民讲话”，固执的要求家属去做无意义的事，重复的说父母的名字（已去世）。无四肢麻木无力，无饮水呛咳及言语不清，无睡眠增多，于当地医院查头颅CT检查未见明显异常，为求进一步诊治收入院。既往：强直性脊柱炎10余年，就诊于多家大医院，未规律诊治，近2年未服用相关药物，目前转颈困难。,入院查体：患者表情淡漠，情绪激动，耐性差，理解力略差，记忆力、计算力、及定向力正常，颅神经（-），四肢肌力5级，肌张力适中，病理征（-），双侧深浅感觉正常，共济试验稳准。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、凝血4项，、全项、自身抗体谱、免疫全套，风湿三项未见明显异常。（2012.03.13 头颅CT）未见明显异常。（2012.03.15 头颅MRI）双侧尾状核、壳核、岛叶对称性异常信号。,病历摘要,1.中年女性，急性起病，双相病程。2.主要表现为腹泻，意识模糊，快速纠正电解质后症状好转，1周后出现精神行为异常，无肢体无力、饮水呛咳及癫痫发作。3.既往：强直性脊柱炎10余年。4.查体：表情淡漠，情绪激动，耐性差，理解力略差，记忆力、计算力、及定向力正常，余神经系统查体（-）。5.辅助检查：（2012.03.15 头颅MRI）双侧尾状核、壳核、岛叶对称性异常信号。,诊断,渗透性脱髓鞘综合症 脑桥外髓鞘溶解综合症（extrapontine myelinolysis，EPM）。依据：1.中年女性，急性起病，体型消瘦，体质弱。2.主要症状为轻度精神行为异常。3.病前1周有腹泻、低钠血症，血钠快速补充，每日血钠上升13mmol/l。4.头颅MRI见双侧基底节对称性高信号。,诊治经过：入院后给予甲钴胺、维生素B1营养神经，及七叶皂甙钠减轻病灶水肿治疗，患者病情好转明显，未再出现自言自语及行为异常现象。,case 2,患者黄XX，男，56岁，主因“食道癌术后10天，精神烦躁3天”于2009.08.30收入院。患者食道癌术后，出现严重低钠血症，给予快速补充（每天补钠10mmol/l），患者逐渐出现烦躁，意识状态差。头颅MRI：桥脑及双侧基底节多发病灶。,诊断：渗透性髓鞘溶解综合征（CPM+EPM）脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）+脑桥外髓鞘溶解（EPM）依据：（1）该患者术后进食较差，有低钠血症，快速纠正病史。（2）临床上出现烦躁，意识状态差表现。（3）头颅MRI见桥脑中央及双侧尾状核、豆状核高信号影。治疗：给予B族维生素营养神经等对症治疗，患者恢复可。,Case 3,患者李XX，男，47岁，主因“双下肢水肿3天，四肢无力2天”于2010.7.15收入院。3天前患者疲劳后出现双下肢水肿，压之凹陷，当地医院查低钠血症，给予补钠纠水治疗。1天前患者出现四肢无力，行走困难，伴有低热。自服中药治疗，症状进行性加重，四肢完全不能活动，并出现言语困难。既往：患者长期大量饮酒30年，1-2斤/天，发现肝硬化、腹水3年，未规律治疗。,诊断：渗透性髓鞘溶解综合征（CPM+EPM）脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）+脑桥外髓鞘溶解（EPM）依据：（1）该患者长期大量酗酒，近期有低钠血症。（2）主要表现为进行性四肢无力、言语困难、精神状态差。（3）头颅MRI见桥脑中央及双侧尾状核头部高信号影。治疗及预后：？,1950年,Adams和Victor发现1名戒酒后的年轻人出现四肢瘫和假性延髓麻痹,尸检发现脑桥基底部呈对称性脱髓鞘性变。随后陆续有报道。1959年,Adams等人又报道了4例,首次命名为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)。,Adams RD,Victor M,Mancall EL:Central pontine myelinolysis:a hitherto-undescribed disease occurring in alcoholic and alnourished patients.American Medical Association Arch Neurol Psychiatry 1959;81:154172,一、定义,渗透性髓鞘脱失综合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)是一种发生在中枢神经系统的特殊脱髓鞘疾病，主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速增高，然后继发造成的脱髓鞘及其临床表现。据发生部位的不同，分为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis，EPM),二、病因,郭筱华等回顾性分析国内19992005年文献报道的72例CPM患者，总结如下：各种原因导致水、电解质平衡紊乱（特别是低钠血症）及快速纠正史39例（54.0%）；其次是酒精中毒19例（26.3%）；其他的病因包括垂体危象（9.7%）、放疗后（4.1%）、糖尿病（4.1%）、白血病（2.8%）、垂体瘤术后（2.8%）；另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。,郭筱华,赵忠新.脑桥中央髓鞘溶解症的流行病学、发病机制和临床特点.中华神经科杂志.2006,39(4):275-277.,注：蓝色为星形胶质细胞，粉色为神经元，绿色为少突胶质细胞，红色为血管。,Robin A.Hurley,Christopher M.Filley,Katherine H.Taber.Central Pontine Myelinolysis:A Metabolic Disorder of Myelin.J Neuropsychiatry Clin Neurosci 23:4,Fa11 2011.,三、发病机制,急性低钠血症期，脑外水通过离子梯度作用透过血脑屏障和细胞膜进入星形胶质细胞，继而影响到神经元，出现脑内各种细胞水肿和脑水肿（第2图）。脑组织的代偿作用，某些组织间隙中含钠液体进入脑脊液提高其渗透压防止水肿，称之为调节容积减少机制，并且细胞内有机渗透物减少（如牛磺酸、肌醇、谷氨酰胺)，故慢性低钠血症期，神经元及神经胶质细胞形态正常（第3图）。,慢性低钠血症纠正血钠过度钠补充81 0mmolL-1.d-1,就可造成血浆渗透压迅速增高破坏调节容积机制，这一点在动物实验中已证实。血浆中渗透压快速升高，大量水分由脑组织渗出，超过了脑组织的自我代偿能力，引发脑细胞的萎缩脱水。最敏感的是少突胶质细胞损伤，而引发脱髓鞘改变，较少引起神经元和轴索的损害（第4图）。,King JD,Rosner MH:Osmotic demyelination syndrome.Am J Med Sci 2010;339:561567,桥脑灰质核团和横向白质的搀和可能是其对渗透压易感的原因。,四、病理,a,c,b,尸检病理发现桥脑病灶均位于背正中缝，大小不等，从小的病灶（a）、三角形状（b）及“蝙蝠翼”对称性大病灶（c），大的病灶中可有小空泡形成（）。显微镜下髓鞘染色见髓鞘脱失改变，轴索相对保留，少见炎症细胞浸润。,Newell KL,Kleinschmidt-Demasters BK.Central pontine myelinolysis at autopsy;a twelve year retrospective analysis.J Neurol Sci 1996;142:134e9.,A,C,B,A.桥脑K-B染色（髓鞘染色）显示桥脑基底部片状染色缺失区。B.桥脑H-W染色（高敏感髓鞘染色）显示髓鞘脱失范围更广。C.Bodian染色（轴索染色）显示轴索保留，未见炎症细胞浸润。,Unuma K,Harada K,Nakajima M，et al.Autopsy report on central pontine myelinolysis triggered by vomiting associated with digoxin intoxication.Forensic Sci Int.2010 Jan 30;194(1-3):e5-8.,临床表现,(一)脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）症状常在快速钠纠正后210d内出现。表现为迅速低血钠症，纠正后出现四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如脑干功能障碍，假性延髓麻痹和延髓麻痹，偶而有闭锁综合征(looked in syndrome)，缄默症。早期脑MRI可无表现，一旦出现对称性非炎症脑桥中部的异常信号区，则有诊断意义。脑桥MRI表现为脑桥中央有T1加权低信号，T2加权高信号的蝶形病灶。Flair加权病灶高信号更清楚。10%脑桥中央髓鞘溶解症可伴有脑桥外髓鞘溶解症。,（二）脑桥外髓鞘溶解症（EPM）EPM可单独出现，也可合并CPM，较CPM少见。主要表现为运动障碍，如帕金森综合征，出现面部表情减少，静止性震颤等。肌张力障碍表现为局部肌张力障碍(口-下颌-舌肌张力障碍，手足肌张力障碍)或全身肌张力障碍，有时也伴舞蹈、手足徐动。脑MRI显示对称地累及两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区的T1加权低信号和T2加权高信号。还可对侧性地不同程度地累及胼胝体、皮质下白质、小脑或小脑脚，外侧膝状体、黑质等的异常信号区。在Flair加权中异常信号更为清楚。,MRI往往在临床表现12周后才显示病变。临床怀疑CPM，有必要于出现临床表现1014 d后重做MRI。有时临床表现消失而影像学异常可持续几个月或更长。一般认为，MRI早期出现的异常信号是由于可逆的脑桥水肿所致，之后是由于不可逆的脱髓鞘引起。弥散加权像（diffusion weighted imagine，DWI）对早期的脱髓鞘病变更为敏感，这是由于CPM的原发病往往是水及电解质紊乱导致细胞渗透性损伤的过程，而DWI对水的变化非常敏感。,治疗,除常规治疗外，可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用；血浆置换；单用皮质类固醇或联用血浆置换；静脉应用免疫球蛋白。,预后：患者预后并不一致，伴发病的严重程度，脱髓鞘的范围和广泛程度，各患者潜在的可逆程度等均是影响预后的因素。严重者数天内死亡。目前认为，CPM患者如果没有出现并发症并能及时处理，就有生存的希望。大多数CPM生存者遗留永久性的神经系统损害，延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见。有的患者经过适当的治疗甚至可完全恢复。,防治,正确处理低钠血症可以减少CPM的发生。但低钠血症的最佳治疗方案尚未确定。有两点已得到公认：治疗应以神经系统症状为依据而不是以血钠的绝对值为依据；无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体。慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5 mmol/L，血钠升高至125130 mmol/L时停止补钠，否则导致CPM。,建议：先迅速提高血钠浓度的10%（大致相当于每小时增加血钠浓度0.50.7 mmol/L），然后缓慢纠正至完全正常。Oh等指出纠正速度不应大于每天8 mmol/L。实践证明，低钠血症的处理应该个体化，必须考虑其严重程度、病因和低钠发生的时间。,谢谢,