治疗方案(空腹、早用、指南)课件.ppt

治疗方案,糖尿病治疗从空腹血糖达标（5.6mmol/L）开始,UKPDS：降低HbA1C，减少并发症,Ref:Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,HbA1c,空腹血糖,餐后血糖,谁更重要:,吸收的葡萄糖出现与内源性葡萄糖生成,Ref:Kelley D et al.Metabolism.1994;43:15491557.,2型糖尿病,非糖尿病,Time(minutes),吸收的葡萄糖(mol/min/kg),内源性葡萄糖(mol/min/kg),-30,-15,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,进餐,糖尿高血糖真正的主要来源是肝脏内生葡萄糖的增加2型糖尿病患者与正常人对外源葡萄糖的吸收并无显著差异肝糖分解增加与空腹血糖升高的相关系数高达0.85,Kelley D et al.Metabolism.1994;43:15491557.,控制空腹血糖：推动A1C达标7%的核心,290例患者（139例男性、151例女性）治疗（单药/联合治疗）饮食二甲双胍（1,700 mg/day）格列本脲（5-15 mg/day）不使用胰岛素和阿卡波糖早晨8:00 和中午12:00进标准餐检测空腹8:00 am,及餐后吸收阶段11:00 am,2:00 pm(餐后2小时),5:00 pm(餐后5小时)的血糖在20个患者中使用动态血糖检测（CGMS）,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3);881-5,莫奈试验,a:四点血糖b:动态血糖：9小时血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖水平以上的血糖曲线下面积（AUC1）：反映餐后血糖血糖6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积（AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积 AUC2 AUC1：反映空腹血糖的增加,(AUC2),莫奈试验,Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3);881-5,控制空腹血糖：推动A1C达标7%的核心,Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3);881-5,莫奈试验,控制空腹血糖：推动A1C达标7%的核心,HbA1C,贡献率(%),莫奈试验结论：HbA1c越高（7.3以上），空腹血糖贡献率越大,Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3);881-5,控制空腹血糖：推动A1C达标7%的核心,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者；2例饮食、运动治疗；19例OADs治疗年龄：59.4 11.11岁；BMI：31.3 3.5kg/m2研究日停用OAD，进食标准餐，测-0.05、0、0.5、1、2、3、4小时的血糖采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系,Ref:Carroll MF,Diabetes care 2002;25(7):12478,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线的变化密切相关,总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖的相关性具有统计学意义（r0.71，(P0.001)）,Ref:Carroll MF,Diabetes care 2002;25(7):12478,Ref:Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,空腹血糖升高进一步增高餐后血糖,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,降低空腹血糖：有效降低24小时整体血糖,Ref:Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,空腹血糖降低，餐后血糖“水落船低”,空腹血糖增高缺血性心脏病的危险因子,一项以色列的研究，共11853例有冠心病病史，年龄4574岁入组。在筛选时根据血糖分为：非糖尿病组（109mg/dl）：9973例IFG（血糖110125mg/dl)：1258例未诊断的糖尿病组（126mg/dl）：822例进行7.7年的随访。,Am Heart J 2001；141(3):485-490,空腹血糖增高缺血性心脏病的危险因子,0,5,10,15,非糖尿病,9.2,20.1,IFG,未诊断糖尿病,20,25,4.8,14.3,24.3,死亡率（%）,*,*,*P0.001,6.3,Am Heart J 2001；141(3):485-490,空腹血糖心血管死亡的危险因素,评估亚洲和澳大利亚人群中，校正其它心血管疾病危险因素后，血糖与心血管疾病的关系及其程度237,468例受试者有空腹血糖资料的患者入组，平均随访5年发生了1661次卒中和816次缺血性心脏病。根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、7mmol/L）分为四组，观察空腹血糖与总的卒中和缺血性心脏病之间的关系,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,Ref:Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.,空腹血糖心血管死亡的危险因素,根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、7mmol/L）分为四组,Ref:Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.,空腹血糖每降低1mmol/l:,空腹血糖升高是心血管死亡的危险因素,Ref:Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,空腹高血糖可以预测餐后高血糖的升幅 意义：降低基础高血糖有效降低整个24小时血糖谱A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大 意义：空腹血糖是推动治疗达标A1C6.5%的核心空腹高血糖是重要的心血管疾病的危险因素,空腹血糖越来越受到重视,ADA建议下调空腹血糖受损切点,Ref:Diabetes care 2005;28(1):S37S42,11.1,糖尿病治疗：从FBG5.6开始 先降空腹再降餐后,生理性胰岛素分泌,基础胰岛素约占总量的50%，其不足不仅导致FPG的显著升高，而且导致PPG进一步增高，即“水涨船高”的现象。,基础胰岛素是降低FPG的最好选择,目前用于控制FPG的胰岛素,甘精胰岛素(长秀霖)是空腹血糖安全达标5.6mmol/L的最佳选择,甘精胰岛素（长秀霖）更安全平稳无峰值，低血糖风险低甘精胰岛素（长秀霖）更有效能将空腹血糖降得更低，保持更稳定的血糖水平，为控制 好餐后血糖提供了良好前提甘精胰岛素（长秀霖）更方便长效平稳，持续24小时，每日一次，定时皮下注射,重点小结,莫奈试验结论？空腹血糖更重要的三个原因？空腹血糖达标值？“水落船低”理论？,尽早启用基础胰岛素治疗,ADA&EASD指南解读,糖尿病死亡率仅次于肿瘤和心血管疾病，为第三大“死亡杀手”,国外：仅仅1/3糖尿病患者HbA1C达标,1 Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Liebl A.Diabetologia 2002;45:S23S28,在一项针对中国30家三甲医院专科糖尿病中心的研究中，选取了连续治疗一年以下的糖尿病患者采集指血后在中心实验室检测HbA1C，有88.5%的患者没有达标。所有患者的合并症从高至低依次为：37%患者有白内障；29%患者有神经病变；18%的患者有视网膜病变。,Ref:Section Endocrinol Foreign Med Sci,May 2005,Vol 25,(3):174-8,中国:88.5%的糖尿病患者没有达标,中国糖尿病控制现状指南与实践的差距(1),(1)潘长玉 国外医学内分泌学分册2005年5月第25卷第3期(2)潘长玉 国外医学内分泌学分册2003年7月第23卷第4期,尽管2型糖尿病的治疗原则和血糖控制的目标非常明确，但糖尿病控制现状却并不理想，根源在哪？治疗达标率低的根源在于治疗过于保守！,如何提高达标率？一、糖尿病防治宜趁早UKPDS 研究中细胞功能的下降揭示了糖尿病逐渐进展的特征,UKPDS=英国前瞻性糖尿病研究;HOMA=稳态模型评估.Adapted from Holman RR.Diabetes Res Clin Pract.1998;40(suppl):S21-S25.U.K.Prospective Diabetes Study Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.,细胞功能(%正常HOMA指数),时间(y),0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,诊断时间,?,胰岛功能=正常的50%,胰岛细胞功能在确诊时只有正常人的50%，并在进行性下降，推断患者在确诊前10年细胞功能已经开始下降。,糖尿病治疗应尽早使用胰岛素保护B细胞功能,时间（年）,Ref:Holman RR.Diabetes Res Clin Pract.1998;40(suppl):S21-S25.U.K.Prospective Diabetes Study Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.,二、控制血糖达标，胰岛素治疗更宜趁早近来多项研究提示，尽早开始胰岛素治疗可能会获得更大益处。如Wright等1的研究中，对新诊断的2型糖尿病患者直接给予磺脲类药物治疗，如仍不能控制满意立即加用胰岛素，结果：早期使用胰岛素治疗的患者血糖控制达标率远远高于传统治疗的患者,1.Christoph Rosak，Endocrine Times 2，June 2006,三、糖尿病治疗：象胰腺一样思考外源性的胰岛素补充和替代一定要 遵循生理性胰岛素分泌的原则目前甘精胰岛素和赖脯胰岛素完全能够模拟基础分泌和餐时脉冲分泌。,杨文英等 内分泌时讯June 2006,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素治疗的理想模式,速效胰岛素类似物（餐前即刻注射）,长效胰岛素类似物（早餐前或睡前）,+,模拟生理首先应先控制空腹血糖,胰岛素使用目的：抢救、补充、替代这3种状况下，首先需要补充的都是基础胰岛素越是血糖高的患者，其血糖的增加与基础胰岛素的关系越密切，这时需要先利用基础胰岛素将血糖水平降低，控制到达标水平，再通过口服药或餐时胰岛素干预把餐后血糖高峰削平。先空腹、再餐后,Christoph Rosak，Endocrine Times 2，June 2006Am Fam Physician 2006,在历年的糖尿病国际指南及共识中胰岛素的重要性越来越受到重视,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2003年版,（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.,7,6,9,8,HbA1c(%),10,OAD 单药,饮食,OAD 联合,OAD+基础胰岛素,传统阶梯方案使高血糖不能有效控制,OAD 单药增量,糖尿病病程,Ref:Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631,每日多次注射胰岛素,2003年制定,2006年国际上两大权威糖尿病学术机构美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）组织相关领域专家，专门就“非妊娠2型糖尿病患者的高血糖管理”进行讨论，并由此产生新的共识。并2006年8月份刊登在两个学会的官方期刊上Diabetes Care 2006,29(8):554-9；Diabetologia 2006,49:1911-21,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素(最有效),加磺脲类(最便宜),加TZD(无低血糖),加TZD,强化胰岛素,加基础胰岛素,加磺脲类*,强化胰岛素+二甲双胍+/TZD,加基础或强化胰岛素,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,Ref:Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步,第一步,第三步,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择,2006年ADA/EASD：关于2型糖尿病治疗流程的共识,新老方案不同之处,生活方式干预+二甲双胍,基础胰岛素（最有效）,强化（基础+餐时胰岛素）,胰岛素补充治疗,口服药联合治疗,口服单药治疗,生活方式干预,胰岛素强化治疗,强化+口服药,ADA新方案,旧方案,新方案中基础胰岛素的使用被大大提前!,强化胰岛素治疗+OADs,饮食运动,+基础胰岛素（最有效）/磺脲类和（或）格列酮类,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1C(%),10,积极的血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗,2008年ADA/EASD:关于2型糖尿病治疗流程的新共识,ADA&EASD指出：胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物，不存在最大有效剂量。当OAD控制不佳时,尽早启动基础胰岛素治疗，更有效。综合考虑疗效、花费等因素，基础胰岛素与口服药联合使用可能作为首选的方案。无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择基础胰岛素。,为什么推荐基础胰岛素起始治疗？,空腹血糖是整体血糖达标的核心糖尿病治疗从FBG达标(8.5%的患者中，基础胰岛素治疗比加用其他口服降糖药更有效，更易使血糖控制达标,ADA&EASD共识治疗程序解读,关于基础胰岛素的解读：甘精胰岛素胰岛素中的一线用药更加重视空腹和基础血糖与比NPH相比，长秀霖甘精胰岛素除降低空腹血糖的同时，在晚餐前、睡前血糖控制的更好1；甘精胰岛素联合2种口服降糖药可以更好地降低HbA1c2，而且基础血糖越高的患者从甘精胰岛素的治疗中获益越多3；对于口服降糖药治疗不满意需加用基础胰岛素的患者而言，甘精胰岛素是疗效好、安全性高的最佳选择4。,ADA&EASD共识治疗程序解读,1王先令、陆菊明等,中华内分泌代谢杂志,2006;22:319-42 Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-93Rosenstock Diabetes Care.2006;29:2332 4 Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,ADA&EASD共识治疗程序解读,理想的基础胰岛素：一天注射一次，持续24小时1；平稳无峰2；更少的低血糖事件3,4,1 2 Lepore M et al Diabetes,2000;49(12):2142-8;3 Riddle M et al Diabetes Care,2003;26(12):3080-6;4Janka Hu et al Diabetes Care,2003;28:254-9;5.Rosenstock and Wyne，Textbook of Type 2 Diabetes.;6.钱荣立，等.中国糖尿病防治指南，2003.,5 6,糖尿病治疗：应尽早使用基础胰岛素,糖尿病治疗：应尽早使用甘精胰岛素,糖尿病治疗：应尽早使用长秀霖,重点小结,国内外血糖达标率？阻碍达标的因素？胰岛素治疗理想模式？UKPDS关于B细胞功能的发现？ADA&EASD共识认为最有效的药物？08年共识中核心治疗步骤？理想基础胰岛素应具备什么特点？,Thank you,