机械通气的监测课件.ppt
机械通气的监测,山东省千佛山医院解建,2023/1/21,2,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。接受机械通气的病人病情往往比较严重、机体抵抗力低下，加之人工气道的建立、分泌物增多、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致机械通气相关性肺炎（VAP）及其他感染的发生，表现为体温增高。,体温监测,2023/1/21,3,体温增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人机对抗。监测体温改变有利于综合评定和分析病情，也有助于寻找呼吸机不协调的原因。,体温监测,2023/1/21,4,体温监测目前最常用的方法是应用体温计做腋温的间断测试。腋温监测实施较为方便，但容易受外界因素的干扰，准确性较差。另外一种方法，是用温度传感器持续监测体温的变化，主要包括皮温和内脏温（肛温、食管温）两种。内脏温能较好地反映体内真实温度，准确性也较皮温要高，有条件时应尽量采用这种方法，尤其是对危重和接受低温疗法的病人。,体温监测,2023/1/21,5,尿量 尿量能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。,尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血容量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高。,肾功能监测,2023/1/21,6,尿液病原学检查 大剂量抗生素的应用，极易并发菌群失调，引起泌尿系真菌感染。因此，应定期进行尿液的病原学检查,尿常规 有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了解和掌握,血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助,肾功能监测,2023/1/21,7,心率(律)是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，首先表现为心率(律)波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。,循环监测,2023/1/21,8,一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。机械通气病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察机械通气病人病情变化的重要指标。,循环监测,2023/1/21,9,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,循环监测,2023/1/21,10,无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。加压组件可按预设时间间隔定期向袖袋送气。所测的数值会自动显示于示波器上。监护仪设有报警系统，该系统设有报警上限及下限，当血压超过预设限制时，报警系统被启动并会自动发声和闪烁。它操作简单、不增加病人任何痛苦，是临床最常用的血压监测方法。,动脉血压的监测分为无创及有创两类,循环监测,2023/1/21,11,创伤性压力监测 是将动脉导管插入动脉内，直接测定病人的血压。这种动脉压的直接测量法比袖带测量法所得结果要精确。当心搏出量明显下降且有血管收缩时，袖带血压计误差明显增大，此时只有行有创压力监测才能得出可靠结果。有创血压监测虽然较无创准确，但对病人的损伤较大，并发症也明显增多，因此临床应用应该慎重。原则上，无创可以解决问题的不一定采用有创。,循环监测,2023/1/21,12,末梢循环 是反映组织血液灌注的重要临床指标。一般通过观查和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环情况。末梢循环状况往往与疾病的严重程度密切相关，是判断预后和转归的重要依据。,CVP在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,循环监测,2023/1/21,13,意识状况 分正常与障碍两种。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。意识障碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时，应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于脑外伤、颅脑手术后病人，若有条件可行颅内压监测。,中枢神经系统监测,2023/1/21,14,精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观察和分析。,瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。,眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。,中枢神经系统监测,2023/1/21,15,消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血试验，以便及时发现和处理消化道出血。,排泄功能机械通气对病人胃肠功能有一定影响，表现为容易发生胃肠功能紊乱，使消化道的正常排泄功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其在机械通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化道排泄情况，有异常随时处理。,消化道监测,2023/1/21,16,胃内压由于气管插管和疾病等因素的影响，机械通气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影响病人的呼吸，另一方面胃内容物容易反流，误吸而导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养。,消化道监测,2023/1/21,17,根据血色素和血球压积的变化，可以判断有无血液浓缩或消化道出血,电解质的检查对于反映机体内环境情况及综合治疗效果很有帮助,尿素氮对判断肾功能及代谢状况有一定价值,长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能,血液生化监测,2023/1/21,18,呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。应用机械通气的主要目的，就是为了纠正病人的呼吸异常。如果应用机械通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常。,呼吸频率,呼吸功能的监测,2023/1/21,19,呼吸机一般均有呼吸频率监测装置，现代呼吸机还可直观显示呼吸曲线图，有的甚至可以记录2448h呼吸趋势图，包括呼吸频率、呼吸力度和胸肺顺应性等，使医生对病人呼吸情况有一个完整的了解。,呼吸频率,呼吸功能的监测,2023/1/21,20,依靠视觉观察胸廓动度，可以了解,病人的通气量,人工气道建立得是否妥当,自主呼吸与呼吸机协调的情况,有无病理性呼吸动作,呼吸幅度,呼吸功能的监测,2023/1/21,21,通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等,判断人工气道位置人工气道建立后，应立即采用听诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。,呼吸音,呼吸功能的监测,2023/1/21,22,判断气道通畅与否发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。,呼吸音,呼吸功能的监测,2023/1/21,23,了解肺部病变程度肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。,呼吸音,呼吸功能的监测,2023/1/21,24,协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。,呼吸音,呼吸功能的监测,2023/1/21,25,明确人工气道的位置 在建立人工气道前，有条件应做胸部X摄片，以详细了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为重要。人工气道建立后应立即进行胸部X摄片，以了解和明确人工气道的位置。机械通气期间，也应定期做胸部X摄片。,胸部X线检查,2023/1/21,26,了解肺部感染情况 常规间断胸部X线摄片有助于了解和判断有否肺部感染及其程度，了解治疗的效果。,并发症的诊断 及时发现肺不张、气胸等。,胸部X线检查,2023/1/21,27,动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征,动脉血气的监测,2023/1/21,28,动脉血氧分压（PaO2）是评价肺功能的最基本指标，从对缺氧的敏感性来看，PaO2远较血动脉氧饱和度监测（SaO2）敏感，因为只有在PaO2降低比较明显的情况下SaO2才会发生改变。但PaO2的测定需要抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无法作连续监测，临床应用比较困难。,脉搏血氧饱和度监测,2023/1/21,29,采用红外线或质谱分析技术可快速测定CO2浓度，可用于连续监测呼出气CO2浓度。CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通过监测呼出气CO2可以了解PaCO的2情况。,呼出气二氧化碳监测,2023/1/21,30,呼出气CO2连续监测有以下几个用途,可迅速发现过度通气、通气不足、呼吸停止等,确保PaCO2维护在所需水平，不致下降过速,CO2的突然改变提示呼吸机松脱、泄漏、阻塞或机械障碍,在脱机过程中CO2稳定提示病情好转，而进行性上升或下降提示脱机困难，或呼衰再发,CO2可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指标之一,呼出气二氧化碳监测,2023/1/21,31,压力监测呼吸机压力监测装置，是较重要的监测系统。多以压力传感器持续监测病人气道压力的变化来实现。压力监测分高压和低压两种，当实际压力超过或低于所设置的压力水平时，呼吸机将以报警的形式提示操作者注意，报警的形式为灯光闪烁和蜂鸣声。,呼吸机的监测,2023/1/21,32,高压报警 致使气道压力升高的原因很多，如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸机与病人的自主呼吸不协调以及张力性气胸等。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。,呼吸机的监测,2023/1/21,33,低压报警压力下降主要为管道脱落或漏气、病人与呼吸机脱离、高压气源工作压力下降等。最为危险的是管道脱落和漏气，尤其对自主呼吸消失和减弱的病人，呼吸功能主要依赖呼吸机的工作，一旦脱机或漏气未能被及时发现和处理，病人将会因缺氧或通气不足而危及生命。,呼吸机的监测,2023/1/21,34,容量监测呼吸机的容量监测装置，主要为保障病人的通气量或潮气量而设置。容量传感器多置于呼出气管道口，监测呼出气的分钟通气量或潮气量。当分钟通气量或潮气量高或低于预设值时，呼吸机将自动报警。,呼吸机的监测,2023/1/21,35,氧浓度(FiO2)监测目的：保障病人能吸入所需要的FiO2气体。FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。,呼吸机的监测,2023/1/21,36,湿化器温度监测湿化瓶温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高可能引起呼吸道灼伤，温度过低又妨碍对吸入气体的加温和湿化，理想的温度监测是保持湿化器温度恒定在所需要的范围，一般在3040之间。,呼吸机的监测,2023/1/21,37,如监测指标明显异常，或超过设置界限发出警报，应立即分析并相应处置,观察病人的一般情况、生命体征是否稳定,明确何种监测指标超过上限或下限,判断步骤,呼吸机的监测,2023/1/21,38,检查人工气道是否通畅,检查人工气道是否漏气,检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否正常,检查呼吸机参数的设置是否适当,呼吸机的监测,判断步骤,2023/1/21,39,出现呼吸机报警，首先观察病人的一般情况、神志是否清楚、呼吸频率、SaO2、血压和心电图等，如果一般情况和生命体征稳定，可以从容不迫地寻找报警原因，并加以排除；如果病人生命体征不稳定，应立即脱离呼吸机，采用人工简易呼吸囊过渡。切忌只顾寻找报警原因，忽视病人病情恶化。,呼吸机的监测,2023/1/21,40,导致报警的原因众多，常见的有,报警界限设置不当,工作参数设置不当,病人病情改变,呼吸机故障,呼吸机的监测,2023/1/21,41,误报警 发生报警，但病人一般情况和生命体征稳定，而且引起报警的各种因素如报警界限设置不当、工作参数设置不当、病情变化和呼吸机故障等原因均被排除，才能确认误报警。,呼吸机的监测,报警原因能否排除,2023/1/21,42,不能立即排除,一旦发生严重的通气不足，要迅速脱离呼吸机，立即改用人工简易呼吸囊辅助呼吸。,呼吸机的监测,报警原因能否排除,2023/1/21,43,能够立即排除,报警界限设置不当：将报警上限或下限调整至适当水平,工作参数和模式设置不当：合理调整工作参数,呼吸机的监测,报警原因能否排除,2023/1/21,44,病情有无变化：有无气胸、人机对抗及急性呼吸窘迫综合征等，及时处理。,人工气道：检查是否通畅及有无偏位；气囊充气情况及是否破裂，并做相应处理。,呼吸机故障：如果气源或电源故障，接通电源和气源。,呼吸机的监测,报警原因能否排除,能够立即排除,2023/1/21,45,1.单选题,思考题,a.心率100次/min或60次/min。,b.COPD患者PaCO250mmHg。,c.吸氧情况下PaO260mmHg。,d.任何原因引起的肺水肿，氧合指数200mmHg、吸氧不能缓解。,机械通气的具体指征,2023/1/21,46,2.多选题,思考题,呼吸机监测主要包括:,a.压力监测,b.容量监测,c.湿化监测,d.氧浓度监测,2023/1/21,47,3.简答题,思考题,简述VILI的特征,2023/1/21,48,谢谢,
