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机械通气指南解读（部分）,兰溪市中医院急诊ICU张卫军,一、危重症患者人工气道的选择及管理,人工气道为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接 分类：上人工气道：口咽气道鼻咽气道下人工气道气管插管气管切开,目的：保持患者气道的通畅呼吸道分泌物的清除进行机械通气应用指征取决于：呼吸功能状况循环功能状况中枢神经系统功能状况,1、建立人工气道,经口气管插管 经鼻气管插管 困难插管术逆行气管插管术 纤支镜引导的气管插管术喉罩通气,气管插管适应征,严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气,经口气管插管禁忌征或相对禁忌征,张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）,经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征,紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等颅底骨折,指南提到：,若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管,逆行气管插管术,适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管插管禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等无法张口穿刺点肿瘤或感染严重凝血功能障碍不合作者,指南推荐意见1,机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级）,2、气管切开的选择,存在争议！1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）：10天以内者优先选择气管插管21天者则优先选择气管切开术10-21天者则应每天评估“早期”切开 2周内可考虑气管切开减少机械通气天数和ICU住院天数减少呼吸机相关性肺炎的发生率改善预后Michael Z,Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient:who,when,and how?.Clin Pulm Med.2006,13:111120.,推荐意见2,短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（C级）,人工气道的管理,一、及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引，确保分泌物的充分引流。二、维持正确的气囊内压（25cmH2O-30cmH2O）,维持合适的压力,最小闭合压Granja在一项95人的前瞻临床试验：每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄气道压对套囊最小封闭压的影响 Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤,保持合适的位置,推荐意见3,有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级）,持续声门下吸引,推荐意见4,有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引(B级),气道的湿化：37摄氏度，相对湿度100%,主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。,人工鼻,与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用,推荐意见5：,机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化(C级),6个临床试验表明,吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用,管路的更换,Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22）另有两项临床研究也得出类似的结论(23,24),推荐意见6,呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除（B级）,二、呼吸机通气参数的调节,通气治疗的实施最主要是要根据病人病理生理基础和临床具体情况,正确选择和调整通气机参数和通气模式.通气机参数的调整应该以明确的治疗终点作为指导.,通气参数设置的一般原则,维持有效的肺泡通气改善V/Q及氧合尽量减少副作用,通气参数设置的一般原则,通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气检查结果。,通气机常规参数的设置,潮气量和每分通气量:定容型:潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整.一般为512ml/kg，每分通气量在610L/min.定压型:实际输送的潮气量取决于预设压力水平,气道阻力,肺内顺应性,潮气量和每分通气量,有效潮气量与有效每分通气量更有意义 选择潮气量设置时应避免肺泡过度膨胀 Ppeak40cmH2O，Pplat30-35cmH2O.,通气机常规参数的设置,呼吸频率:成人一般为1220次/分 不同病因可有所不同,呼吸频率,应用辅助控制模式时预设的呼吸频率根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定.对吸、呼气时间的影响:呼吸频率主要影响呼气时间.,通气机常规参数的设置,吸、呼时间比(I:E):预设I:E时要考虑通气对血流动力学的影响,氧合状态和自主呼吸水平.自主呼吸患者I:E=1：1.51:2,Ti：0.81.2s;控制呼吸患者可适当延长吸气时间或增加吸呼比.设置方法:直接设置（拉斐尔呼吸机）;设置吸气时间（伟康等）;设置吸气时间百分比.,吸、呼时间比,吸气暂停时间 I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间,平台压,气道峰压,气道压力,时 间,吸气期,通气机常规参数的设置,吸气暂停时间的意义:有利于气体在肺内的再分布 有助于计算静态顺应性和气道阻力 有利于雾化吸入的药物在肺内的弥散,通气机常规参数的设置,吸气流速:常用的预设吸气流速为4060L/分.容控模式时可直接设置,并根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整;压控模式时吸气流速由选择的压力水平,气道阻力及患者的吸气努力决定,通气机常规参数的设置,吸气流速可影响:气体在肺内的分布;CO2排出量;影响PaO2;Ppeak和Ti,通气机常规参数的设置,流速波形通常选用减速波或方波.,通气机常规参数的设置,吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度。,通气机常规参数的设置,吸气触发灵敏度:压力触发-0.5-1.5cmH2O（PEEP以上）流速触发 25L/min,容积触发（Respironics Viston，Drager Babylog等）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变运动触发（如NPB infrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发,其他触发方式,呼吸机的触发功能,任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式,流速触发与压力触发的比较,Branson等人的研究:10例急性呼吸衰竭恢复期患者以CPAP模式通气,分别在Veolar和 PB7200呼吸机上以压力触发和流速触发,结果表明:无论哪种呼吸机以流速触发时病人呼吸作功都比压力触发低.Chest,1994 Aug;106(2):540-4,流速触发,呼吸机的触发功能,Aslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。无论压力或流量触发，PEEPi的存在均增加触发功。,呼吸机的触发功能,无效触发,重复触发,呼吸机的触发功能,重复触发,通气机常规参数的设置,吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前提下越小越好.,通气机常规参数的设置,压力上升时间的调节,吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），导致人-机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要,如西门子，Bear，NPB，Hamilton，Bird和Drager等可手控“rise time%”，“pressure slope”或“acceleration%”，但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此是很难做到的。伟康、C500纽帮可自动调节吸气上升时间,调节吸气上升时间,Pramp 压力上升时间 Pramp 概 念:调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。有时在治疗ARDS患者使用PCV时设置较低的Pramp值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。有时设置较高的Pramp值可令气道压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。,Pramp,压力上升时间,50,200,低Pramp,高Pramp,通气机常规参数的设置,呼气触发灵敏度(Esens):PSV模式时吸气流速降至最大吸气流速的一定百分比或实际吸气流速为若干L/分时转为呼气.PB840:Esens 145%可调节,Flow,原吸气时间ETS=25%,吸气提前结束ETS=40%,Time,ETS 概 念：PSV压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定,若ETS=25%当病人吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止,呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换。临 床：降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间,常规ETS 设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如15%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%),E T S 呼气触发灵敏度Expiratory Trigger Sensitivity,改变呼气触发敏感性（ETS）,在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为峰流量的25%（固定），PB7200定为5L/min。这种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。如COPD患者，因阻力和顺应性增加慢时间常数（RC），流量降至ETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。如Jubran等测定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸机还在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。,患者的呼气时间常数长的（如COPD），ETS应选较高值；呼气时间常数短的（如ARDS，肺纤维化），ETS应选较低值。,ETS,吸气时间人机不同步,P,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,研究表明：PSV时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的PSV水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。故有必要研究和发展自动调整ETS功能。,ETS,伟康、纽帮E500等已设计了自动调节ETS功能。此功能基于闭合环技术，依靠公式推导设计，在峰流量的10%55%的范围内进行调整。研究显示：ETS的自动调节确能改善人-机协调，节约患者呼吸功。,ETS,自动导管补偿（Automatic Tube Compensation，ATC）,自动气流（Autoflow）,通气新模式在人-机协调方面的改进,能较好保留自主呼吸的通气模式有两类,持续气道正压（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平的气道上进行，即为双相气道正压（BIPAP）或气道压力释放通气（APRV）。,压力支持通气（PSV），在此基础上近年发展了多种新模式：如压力调节容量控制（PRVC）、容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）、适应性支持通气（ASV）和成比例辅助通气（PAV）。,通气机常规参数的设置,PEEP:功能 增加肺泡内压和功能残气量,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;对肺水的分布产生有利影响;改善通气/血流比例;使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放;增加肺顺应性,减少呼吸功.,PEEP,副作用:增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,增加静脉压和颅内压.高气道平台压增加了气压伤的危险.,PEEP,对13例阻塞性肺病患者测定PEEPi,其均值为9.544.3cmH2O,加用PEEP可部分抵消PEEPi,而对VT影响不大.Applied PEEP during pressure support reduces the inspiratory threshold load of intrinsic PEEP Chest,1997,Jan,111(1):188-93.,通气机常规参数的设置,PEEP的设置:下限通常设在P-V曲线下拐点之上2cmH2O 外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%.,通气机常规参数的设置,叹气：机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大潮气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。,呼吸机参数调整原则,根据动脉血气分析指标心功能和血流动力学状况,呼吸机参数的调整,为达到并维持PaO2目标值的呼吸机参数调整:增加FiO2,尽快纠正严重缺氧;加用PEEP,从352开始逐渐增加,直至达目标值;延长吸气时间,增加I:E值,直至反比通气;增加潮气量;降低氧耗(如止惊、退热、镇静等);增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量).,呼吸机参数的调整,为维持恰当PaCO2和PH目标值的呼吸机参数调整:最直接的方法是调整通气量,可以在VT不变情况下,通过调节通气频率来增加或降低Vmin;也可在频率不变情况下改变VT,或VT和频率同时改变。,呼吸机参数的调整,在ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时,允许PaCO2逐渐增加,但希望增加的速度最好控制在10mmHg/h的水平 在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时,希望维持PaCO2在2530mmHg之间,以便降低颅内压,呼吸机参数的调整,为加强患者呼吸机协调的呼吸机参数调整:增加触发敏感度或用流速触发;增加设置的峰流速、试用不同的吸气流速波形;试用压力控制或压力支持通气;试用较高或较低的VT;试用较高或较低的通气频率等;必要时还可酌情应用镇静剂.,肺复张的实施,呼吸机正压通气可引起肺损伤(VILI),其中最主要的原因是肺泡反复开放和闭合产生的剪切力.1992年Lachmann首先提出了“开放肺通道”的概念,目的是减少周期性的肺泡萎陷和重新开放,保持肺泡处于稳定状态,避免导致低V/Q比和分流.,肺复张的实施,方法1:每分钟内几次周期性增加PEEP值,直至SpO2上升.方法2:控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3040s、I:E为12:1,PEEP至少10-20cmH2O.方法3:直接用CPAP模式,3540cmH2O持续时间3040s.在肺复张过程中观察血气结果,再减低吸气压力或PEEP.,肺复张的实施,动物实验和临床试验都显示:肺复张术可以明显改善氧合.Current Opinion in Critical Care,2001,7:15-20.Critical Care Medicine,1999,27:1946-52.,谢 谢！,