机械通气临床应用策略课件.ppt

,机械通气临床应用策略,概念,当各种原因造成呼吸功能不全时，以机械装置（通气机）代替或辅助呼吸器官维持人体必须的气体交换，称之为机械通气。通气机最基本的功能有两方面：提供压力或容积可变的气体；调节供气的频率或呼吸周期。,历史,1、临床使用有近70年的历史。2、近10年来由于高科技(传感器、阀门和微电脑技术)的应用，呼吸机的性能不断优化。3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了进一步的提高。,基本原理,自 主 吸 气,容量改变压力差别气体流量,机 械 通 气,压力差别气体流量 容量变化,机械通气对生理功能的影响,1：对呼吸生理的影响：（正面影响）最主要的原因在于正压通气：正压通气-肺内压增高-小气道和肺泡扩张-肺气 体容量增加-继发性肺血容量减少。结果：解剖死腔减少、肺泡通气量增加；气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性；肺泡内压增高-减少肺泡内渗出-改善通气及换气功能。,机械通气对生理功能的影响,对呼吸生理的负面影响：1：呼吸肌萎缩（长期使用、废用性萎缩）2：肺顺应性减低（表面活性物质生成少）3：气道压力过高（肺泡破裂、通气血流比 例失调）4：气道分泌增加（迷走刺激所致、纤毛运 动减弱）5：呼吸道屏障作用减弱（肺部感染机会多）,机械通气对生理功能的影响,2：对循环功能的影响：机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对 循环生理平衡调节，吸气相过高的压力 使得静脉回心血量减少，肺血管阻力增 大，造成心排血量减少。一般来说，肺 顺应越低，正压通气对循环的影响越大。,机械通气对生理功能的影响,3：对消化功能的影响：过高的通气-阻障门、腔静脉回流-肝、胃肠道淤血-肝功能减退-胆汁分泌及引流不畅-血胆红素升高。机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而不能逆向排出，加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃肠胀气明显-消化吸收功能减退。,机械通气对生理功能的影响,4：对中枢功能的影响：正常通气-血气改善、血pH值恢复正常-有助于意识障碍的恢复。过度通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑供血不足-轻者头痛，重者意识障碍甚至抽搐。,机械通气临床应用策略,适应证与禁忌证指征与时机连接方式选择参数设置与调节,机械通气临床应用策略,一、机械通气适应证与禁忌证,（一）机械通气适应证,任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的。,1、具体应用范围,(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏;(2)中毒所致的呼吸抑制;(3)神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止;脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。,1、具体应用范围,(4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等;(5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证;(6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。(7)雾化吸入治疗。,2、应用指征(时机),(1)任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次min)。(2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg);(3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度);(4)呼吸道分泌物多，无力排出;(5)胸部手术后严重低氧血症;(6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者;(7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。,(二)禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。,具体禁忌证,1低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2严重肺大疱和未经引流的气胸;3肺组织无功能;4大咯血气道未通畅前;5心肌梗死(相对);6支气管胸膜瘘;7缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能不了解。,如何掌握好机械通气时机,临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。,二、机械通气连接方式与选择,(一)连接方式类型 1面罩、2气管插管 3气管切开了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,1、面罩,将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。固定方法:人工方法:操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部；四头带。,面罩法特点(1),优点:无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。,面罩法特点(2),缺点:手法固定太费力；四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。,面罩法特点(3),面罩连接时，不易时间过长；不利于口腔护理和气道湿化与吸引。,2、气管插管,经口气管插管；经鼻气管插管；,经口气管插管,优点普遍，易于掌握管径粗,易于引流缺点不易固定清醒病人不耐受易造成牙齿损伤,经鼻气管插管,优点经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；易固定。缺点易导致鼻窦炎不易引流,3、气管切开造口置管,优点死腔最小;易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。缺点损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,（二）连接方式选择,各有利弊，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。,1、病情急缓,紧急时，采用简便易行的经口气管插管；也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。,2、机械通气治疗时间,数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；时间较长，72h或超过72h，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。,3、是否需要反复应用机械通气,需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）；即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。,4、气道分泌物多寡,分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。,5、意识状况,意识状况好、能配合的患者，估计应用机械通气的时间短，呼吸道分泌物也不多时，可考虑应用面罩或喉罩等；意识状况不好，又不能配合时，尽量避免应用面罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。,6、气道梗阻的部位,呼吸道梗阻需用机械通气治疗时，人工气道必须超过梗阻水平。,选择机械通气连接方法时，应考虑多方面因素。,最佳方法:选择的人工气道既能保证机械通气合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。,三、机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置（二）常用参数调节,（一）常用参数设置,1呼吸频率2TV3MV4吸呼5PEEP 6FiO2设置,1、呼吸频率,（1）自主呼吸频率 基本正常(1624次min)或明显减弱、停止:按照正常呼吸频率设置（1620次min）。低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。呼吸频率1215次min。自主呼吸频率快(28次min):初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。,（2）不同疾病的病理生理特点,呼吸衰竭病理生理学特点。气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1824次min)；肺功能正常，1215次min。,2、TV,除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。适当与否，直接涉及到通气功能。TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。,三种情况,（1）一般状况正常人TV：8-12ml/kg（过去1215ml/kg）;简便操作与记忆：10ml/kg;以后根据动脉血气分析调整。,（2）特殊状况,有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:先将TV设置在较低的水平(68ml/kg);为预防通气不足，适当提高呼吸频率。,（3）兼顾呼吸频率,参考自主呼吸频率:过快时:减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低;设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。,3、MV,并非所有机械通气机均需设置TV和MV，有的只有其中一项，MV等于TV与呼吸频率乘积。,4、吸呼,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸气时间有助于吸入气(氧气)分布;呼气时间影响二氧化碳的排出。设置时，应考虑上述因素。,（1）吸呼设置值,呼吸功能正常:1:1.52；阻塞性通气功能障碍:1:22.5；限制性通气功能障碍:1:11.5。,（1）吸呼设置值,参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。缺氧为主:循环状况允许，吸气时间适当长；二氧化碳潴留为主:呼气时间稍长。初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.52:1);以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。,（2）吸呼设置方法,直接设置；通过设置吸气时间设置；间接设置两种:直接显示；间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼设置,重要而方法多变，应该经常检查和核实。吸气屏气(inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,5、PEEP,初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。,6、FiO2设置,初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(60%)，控制在30min1h。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧;应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050%水平为最佳;50%水平安全。,FiO2设置原则,使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,（二）常用参数调节,合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。,常用参数调节依据,动脉血气分析指标；心脏功能和血流动力学状况；避免肺组织气压伤。,1、动脉血气分析指标,能指导机械通气参数调节的主要指标是PaO2和PaCO2。机械通气治疗2030min后，常规进行监测。,（1）PaO2,低氧血症是否被纠正的标准。已被纠正（PaO260mmHg），说明所设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理;设置的FiO2水平已经降至4050%水平，可以暂不作调整，待PaO2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平；设置的FiO2水平较高，应逐渐降低FiO2，直至降低至相对安全的水平(FiO2 4050%)。,低氧血症尚未被纠正者,从三方面着手调整机械通气参数:分析低氧血症的原因，调整相应参数。QS/QT-PEEP；弥散障碍-提高FiO2；通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加TV。,低氧血症原因一时无法确定,借助上述方法没，鉴别产生低氧血症的可能因素。PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS/QT；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察那一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。,低氧血症由多种原因造成,同时合并QS/QT和弥散障碍分析哪种原因占的比例大;无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。合并二氧化碳潴留时，调节方法PaCO2升高的处理方法。,盲目采用各种能纠正低氧血症的方法,增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。,应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程,复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。大量临床实际运用和长期的经验积累，才能掌握。,（2）PaCO2,是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足;呼吸性碱中毒预示通气过度。机械通气治疗时PaCO235mmHg，过度通气的指标;PaCO250mmHg，通气不足。,过度通气时,降低TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反比通气。通气不足（PaCO250mmHg），保持呼吸道通畅，增加TV、MV、呼吸频率和延长呼气时间。,2、心功能和血流动力学状况,应兼顾心脏功能和血流动力学状况。已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。,3、肺组织气压伤,易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤;熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：PEEP、PSV、高TV等。有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能；无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水连接交流电并开机呼吸机自检调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况接病人并严密观察其呼吸情况使用15-30分钟后查血气分析,