支气管扩张课件.ppt
支气管扩张(Bronchiectasis),南昌大学第二附属医院 心胸外科魏益平 博士2011.03,22:44,22:44,22:44,22:44,22:44,22:44,22:44,22:44,22:44,教学目的与要求,1.掌握支气管扩张症的病因、临床表现及诊断要点。2.了解支气管扩张症的病理、发病机理及鉴别诊断要点。3.熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。,22:44,概述,支气管扩张是指支气管及其周围组织的慢性化脓性炎症，导致支气管管壁组织破坏，引起慢性不可逆的异常扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。儿童与青少年期发病多。,22:44,支气管扩张模式图 支气管扩张（采自希巴）,22:44,病因和发病机制,一、病因：主要病因为支气管肺的感染与支气管阻塞。1、支气管-肺组织感染和阻塞（1）支气管-肺组织感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌。（2）支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤,22:44,2、支气管先天性发育缺损和遗传因素（1）先天性支气管发育障碍：如巨大气管-支气管症；（2）Kartagener 综合征：是由于支气管软骨和弹性纤维不足，导致局部管壁薄弱或弹性较差，常伴有鼻窦炎及内脏转 位（右位心）；（3）肺囊性纤维化：与遗传因素有关。,22:44,3、免疫功能失调类风湿关节炎、Crohn 病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。二、发病机制：支气管肺组织感染 支气管管壁平滑肌和弹性纤维破坏 削弱管壁支撑力 管腔内分泌物引流不畅 逐渐发展成支扩。,22:44,病 理,扩张的支气管壁全层均遭破坏，可出现粘膜溃疡，纤毛柱状上皮鳞状化生或萎缩，肌层及软骨受损，纤维组织增生，管腔变形、扭曲、扩张。扩张的支气管呈柱状或囊状，或两者同时存在。,22:44,1.支气管扩张部位：多位于下叶，左侧多于右侧，以左下叶最常见。2.病理形态：柱状（60%）、囊性（10-15%）、混合型（25%）。3.典型病理改变：支气管壁组织的破坏 管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。,22:44,临床表现,（一）症状：慢性起病、小儿及青年多见 1.慢性咳嗽、大量脓痰：(1)痰量多,可达 100400ml/天。放置后可分三层：上层-泡沫；中层-粘液；下层-脓性分泌物及坏死组织。(2)如有厌氧菌感染，痰可腥臭味。(3)当体位变化时，由于痰液在气管、支气管内移动的刺激，使咳痰量增多，咳嗽加重。,22:44,2.反复咯血：(1)咯血量差异较大，少至痰中带血，多至大咯血达200ml以上，大咯血多为压力较高的支气管小动脉破裂而造成，有者大咯血可达数百至上千毫升，出血后血管压力降低，血管便自行收缩，咯血自行停止。(2)有的病人为干性支气管扩张症。(3)咯血最常见的诱因为感染。,22:44,3、全身表现(1)可出现发热、头痛、全身疼痛、乏力等全身中毒症状。(2)成年慢性重症病人可有营养不良及肺功能严重障碍，致使病人稍有活动即可出现呼吸困难、紫绀。,22:44,（二）体征,1、病变轻、无感染者，肺部可无明显体征。2、随病情发展可在肺的下部、背部可闻及固定的持久的局限性罗音，即咳嗽、咳痰后罗音可暂时减少或消失，以后又在该部位出现，合并感染时湿罗音增多。3、部分慢性病人可出现杵状指（趾），贫血，肺功能严重下降的病人活动后可有紫绀等。,22:44,杵状指（趾）,22:44,实验室与辅助检查,1.血常规2.X线胸部平片：早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗。典型 X 线表现：一侧或双侧下肺野可出现不规则的蜂窝状或卷发状阴影。支气管造影:明确支气管扩张的部位、形态范围和病变严重程度，对决定是否手术切除及切除范围能提供重要的参考依据。.纤维支气管镜检查。,22:44,支气管扩张-X线平片,22:44,正常支气管造影表现,22:44,正常支气管造影表现,22:44,支气管扩张-支气管造影,22:44,支气管扩张-支气管造影,22:44,支气管扩张,高分辨CT：柱状扩张：内径大于伴行的动脉管径平行：“双轨征”横断：戒指环状囊状扩张：可有囊壁增厚、液平曲张形扩张：粗细不均的囊柱状扩张充满粘液栓时：棒状、结节状高密度阴影,22:44,支气管柱状扩张-高分辨CT,22:44,支气管囊状扩张-高分辨CT,22:44,支气管囊柱状扩张-高分辨CT,22:44,支气管扩张-CT重建,22:44,22:44,支气管朔型,22:44,诊断和鉴别诊断,诊断：病史儿童时期呼吸道感染病史（麻疹、百日咳等）症状-慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、经常感染 体征-固定性局限性湿罗音 辅助检查-X线：肺纹理粗乱或呈蜂窝状、卷发状支气管造影可确诊。鉴别诊断：慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、先天性肺囊肿。,22:44,治 疗,一、控制感染根据药敏试验及具体病情选择有效抗菌药物,控制感染除应用有效抗生素外，必须十分重视清除痰液。二、清除痰液是控制感染，减轻或消除全身中毒症状的关键。清除痰液一般采取如下方法：（一）体位引流每日 2-4 次，每次 15-30 分钟，采取适当体位，使支气管扩张部位在上，病理性扩张的支气管口朝下，脓痰便顺着支气管、大支气管、气管排出。,22:44,体位引流具体方法,22:44,22:44,22:44,22:44,（二）祛痰剂应用祛痰剂时应补足液体以利痰液咳出。三、咯血1、大咯血必须积极抢救，首先清除呼吸道及口腔积血，防止窒息。大 咯血出现窒息征象时，立即取头低足高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口鼻血凝块，必要时行气管插 管或气管切开。2、无禁忌症时大咯血应首选脑垂体后叶素等，参阅肺结核章。,22:44,四、外科手术治疗适应证（1）,病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。双侧病变，右一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另一侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。,22:44,四、外科手术治疗适应证（2）,双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50%，切除术后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。,22:44,双侧支扩病变，大咯血，急诊如何确定手术部位？取何体位？,22:44,支气管镜,22:44,四、外科手术治疗禁忌证,一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者。合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。,22:44,五 术前准备,常规术前检查痰细菌培养药敏肺功能必要进血气分析控制感染（咯血不宜作体位引流术）。支持治疗,22:44,P K,五 手术方式,22:44,22:44,22:44,22:44,右肺下叶切除术 打开斜裂，下叶向后牵开，中、上叶向前牵开，显露肺下叶动脉。因背段动脉与中叶动脉往往在同一水平发自右肺动脉干，所以先结扎、切断背段动脉，再处理基底部动脉。,22:44,将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断。,22:44,游离出下叶支气管。先将背段支气管切断缝合，再处理基底段支气管,22:44,VATS肺叶切除术,22:44,术后处理,监护引流抗感染化痰吸痰,22:44,术后监护,22:44,观察术后尿量,22:44,复习题 一、名词解释1.干性支气管扩张2.体位引流,22:44,答案 1.部分病人仅有反复咯血，临床称之为“干 性 支气管扩张”，2.病人通过调整体位，使病变在上，引流的支气管开口向下，使痰液顺势流出。,22:44,二、单选题1.支气管扩张的最直接诊断依据是 A.胸部X线检查 B.纤维支气管镜检查 C.痰培养 D.支气管造影2 大咯血首选的止血药物为 A.止血敏 B.止血定 C.6氨基己酸 D.垂体后叶素3 支气管扩张体征是 A.干性罗音 B.哮鸣音 C.局限性持久性湿罗音 D.胸膜摩擦音,22:44,谢谢！,
