抗高血压药2(8版)课件.ppt

抗高血压药(antihypertensive drugs),第二十五章,目的要求：,掌握：一线抗高血压药的降压机制，在抗高血压中的地位及临床应用；熟悉：其它抗高血压药的降压机制及应用，主要不良反应；抗高血压药的分类；扩张血管药硝普钠的作用特点、临床应用及应用注意事项；了解：各类新型抗高血压药降压机制及主要特点；抗高血压药治疗的新概念。,概 述,近年来的调查资料表明，我国高血压具有“三高三低”的特点:“三高”即高患病率、高致残率和高死亡率。“三低”则是低知晓率、低服药率和低控制率。2014年10月8日是第17个“全国高血压日”，今年高血压日的主题是“知晓您的血压”。目前我国高血压患者达到治疗目标的仅有三成。我国年新增加高血压患者700万，严重危害人们的健康”。,心脑血管事件 是全球首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据,http:/www.who.int/en/,目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和第一位死亡原因,2002 年中国 因心脏病死亡人数为 70.3 万人 因卒中死亡人数为 165.3 万人,全球第 2,全球第 1,WHO统计数据,http:/www.who.int/en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,专家建议加强清晨血压管理以控制心脑血管发病（2014.10.29 中国新闻网）,中国是心脑血管疾病大国，有统计资料称，每5个成年人中即有1人患有心脑血管疾病，而高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。29日医学专家指出：要管理好清晨血压，有效降低各种心脑血管并发症的发生率，逆转中国心脑血管事件持续高发趋势。据介绍，血压在24小时之内是不断变化的，清晨通常是一天之中血压水平最高时段。研究显示，心肌梗死、脑卒中等在清晨时段的发生率最高。,高血压诊断标准：Bp140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血压分类：原发性高血压(90%)继发性高血压(5-10%),高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）,类别 收缩压(SP)舒张压(DP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度,1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,（中度）但功能尚可代偿,3 级高血压 180 110 损伤的器官功能,（重度）已失代偿,中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）,（轻度）,血压的形成因素：1.心排血量 2.外周循环阻力和血流量 血压的调节系统：1.交感神经系统 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 3.血管内皮松弛因子-收缩因子系统 4.血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统高血压的发病机制：非常复杂，往往是多种因素共同参与的结果,新进展：高血压疫苗 开拓治疗的新路,最近瑞士有一家制药厂研发了这样一种疫苗，患者每年只需注射3次便能有效控制血压。高血压疫苗的研发为高血压治疗开辟了一条新路，但是这种还处在临床试验阶段的疫苗能否最终研制成功并给患者带来福音，我们还需拭目以待。这种疫苗取得了成功，也不可能完全取代现有的药物，因为高血压发病的原因有多种，这种疫苗治疗只适用由血管紧张素引发的高血压，还有一些患者并不适用这种高血压疫苗。这种抗高血压的疫苗能够产生一种抗体，这种抗体可阻止血管紧张素发生作用，关闭其感受器。不过，目前还不知道作用机理。,抗高血压药治疗效果,缓解症状改善病情防治并发症提高生命质量,1.利尿药：氢氯噻嗪 2.肾素血管紧张素系统抑制药:(1)血管紧张素转化酶(ACE)抑制药：卡托普利(2)血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦(3)肾素抑制药：雷米克林 3.钙拮抗剂：硝苯地平 4.交感神经抑制药：(1)中枢性抗高血压药：可乐定(2)神经节阻断药：樟磺咪芬(3)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平(4)肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔 5.扩血管药：肼屈嗪、硝普钠,第一节 抗高血压药物的分类,第二节 常用的抗高血压药,第一线抗高血压药利尿药:氢氯噻嗪 钙通道阻滞药:硝苯地平 受体阻滞药:普萘洛尔 ACEI:卡托普利AT1受体阻断药:氯沙坦,一、利尿药（diuretic drugs）,噻嗪类（DHCT等）：最常用Furosemide Indapamide,1.用药初期：排钠利尿血容量间接降压2.长期用药：使动脉壁细胞Na+的含量Na+-Ca2+交换Ca2+内流血管阻力 Ca2+内流血管平滑肌对NA的反应性 诱导血管壁产生扩血管物质如激肽、PGE2等,降压作用机制,应用,高血压：为一线降压药单用治疗轻度高血压，常用DHCT常与其它（水钠潴留）降压药合用，以增效和减少不良反应高血压危象和伴有肾功能不全的高血压：用 Furosemide,大规模临床试验表明：噻嗪类可降低高血压并发症的发病率和死亡率研究发现：用小至12.5mg的DHCT即有降压作用，超过25mg，作用并不一定增强，反而使不良反应发生率建议：单用不宜超过25mg，若25mg仍不能有效降压，则应合用或换用他药,不良反应长期应用致电解质紊乱、高血糖、高血脂等。吲哒帕胺（indapamide，寿比山)扩血管，主用于高血压。不良反应少，不引起血脂改变，故伴有高脂血症患者可用其代替噻嗪类。t1/218h 2.5mg 清晨p.o,二、钙拮抗药（calcium channel blocking drugs）,硝苯地平（nifedipine）尼卡地平（nicardipine）尼索地平（nisoldipine）尼莫地平（nimodipine）尼群地平（nitrendipine）非洛地平（felodipine）氨氯地平(amlodipine)地尔硫卓（diltiazem）,阻滞Ca2+内流血管平滑肌扩张BP作用特点 1.降压作用强、快、持久（氨氯地平）2.肾血流量和滤过率增加 3.无水钠潴留,作用,1.用于轻、中、重度高血压 2.高血压伴有心衰、肾功能不全或心绞痛等患者不良反应 因BP下降，反射性心率和肾素分泌（用受体阻断药对抗）,应用,三、受体阻断药（-adrenoceptor blockers）,普萘洛尔 propranolol美托洛尔 metoprolol（倍他洛克，Betaloc）阿替洛尔 atenolol等,1.抑制心脏：(-)1-R2.减少肾素分泌：(-)肾1-R 3.降低外周交感神经活性：(-)前膜-R 4.中枢降压作用:阻断中枢-R 5.增加PGI2的合成,降压机制：,作用特点1.降压缓慢:需连用1-2W.降压2.作用温和 不致体位性低血压，不易致耐受性3.美托洛尔和阿替洛尔（选择性阻断 1-R），优于普萘洛尔，对支气管影响小,1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好2.对伴有心绞痛、心律失常、偏头痛、焦虑症、脑血管病变的高血压病人较为适用3.重度高血压常与DHCT合用，以增效应用注意（请同学们回答）,应用,、受体阻断药,拉贝洛尔（柳胺苄心定，labetalol）卡维洛尔（carvedilol，卡维地洛，达利全）作用 阻断受体和受体 应用 各型高血压 i.v 可用于高血压急症如妊娠高血压,四、ACEI,卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）赖诺普利（lysinopril）培哚普利（perindopril）贝那普利（benazepril）福辛普利（fosinopril）喹那普利（quinapril）西拉普利（cilazapril）,ACEI的作用,降压作用特点：降压作用强、持久，可增加肾血流，无水钠潴留不伴反射性心率加快，无体位性低血压增强机体对胰岛素的敏感性对脂质代谢无明显影响长期用药不产生耐受性、停药不反跳,降压作用机制：,1抑制循环中RAAS:是初期降压机制2抑制局部组织中RAAS:是长期降压机制 3减少缓激肽的降解：使NO、PGE2、PGI2生成扩血管4.抑制交感神经递质释放5.自由基清除作用6.改善心功能、逆转心血管重构,1.适用于各型高血压：为一线药 特别适用于合并有糖尿病及胰岛素 抵抗、左室肥厚、心衰、急性心梗、肾病的高血压尤其是常规疗法无效的严重高血压，可降低死亡率,ACEI的应用,与排钾利尿药及受体阻断药合用于重症或顽固性高血压，疗效较好长期应用不引起脂质代谢障碍2.顽固性慢性心功能不全,五、AT1受体阻断药,氯沙坦（losartan，科素亚）缬沙坦（valsartan，代文）伊白沙坦（erbesartan）坎替沙坦（candesartan）他索沙坦（tasosartan）依普沙坦（eptosartan）替米沙坦（telndsartan）,特点：,疗效确切、不良反应少与ACEI合用可互相取长补短、增强疗效,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药 可乐定（Clonidine)作用1.激动延髓腹外侧嘴部(RVLM)的咪唑啉(imidazole）I1-R外周交感张力 NA释放 BP、心率,作用2.激动孤束核抑制性神经元突触后膜2-R 外周交感神经活性3.激动外周突触前膜2-R和相邻的I1-R 负反馈作用NA释放 4.抑制肾素的释放5.镇静、镇痛,孤束核,延髓腹外侧嘴部,应用,1.中度高血压（p.o）急重高血压（i.m、i.v）兼有溃疡病的高血压（抑制胃肠活动和分泌）2.吗啡类药物成瘾的戒毒3.预防偏头痛4.开角型青光眼：可降低眼压,不良反应,突然停药短暂的交感神经功能亢进能加强其他中抑药的作用,合用时应注意,莫索尼定（moxonidine）,为第二代中枢性降压药作用似可乐定优点：维时长（24h），不良反应少,二、血管扩张药,为硝基类扩血管药作用：直接松弛小A.和小V.平滑肌特点：强、快、短 静滴1-2min降压、停药5min BP回升机制：（图）在血管平滑肌内代谢产生NO激活 GC细胞内cGMP血管舒张,硝普钠（亚硝基铁氰化钠，sodium nitroprusside）,1.高血压危象、高血压脑病和恶性高血压，特别伴有急性心梗或左心衰者 2.高血压急症、手术麻醉时的控制性降压3.顽固性心衰,应用,利用药物和麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。,注意事项,大剂量或连续使用（特别是肝功能损害者）氰化物或硫氰化物中毒用硫代硫酸钠、亚甲蓝（大剂量）注意严密监测血浆氰化物浓度避光保存,三、神经节阻断药,药物：樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴铵等 阻断交感神经节 外周交感张力 BP 阻断副交感神经节阿托品样不良反应不良反应多，降压作用过强过快仅限于一些特殊情况，如高血压危象,四、受体阻断药,哌唑嗪（prazosin)特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪（doxazosin),作用与特点,1.选择性阻断血管平滑肌突触后膜1-R外周小A、小V 舒张BP，无反射性心率加快，稍有水钠潴留2.对前膜2-R几无影响，对肾素分泌影响小3.阻断1-R，松弛尿道括约肌，减轻前列腺增生病的排尿困难症状4.降血脂：降低TC、LDL、VLDL 升高HDL,应用1.高血压病：轻、中度可单用 适用于伴有高脂血症、前列腺增生、妊 娠、肾病、糖尿病的高血压患者 与利尿降压药或-R阻断药合用治疗 重度或伴肾功能不全的高血压2.顽固性心衰3.良性前列腺肥大患者,不良反应,“首剂现象”注意：首剂减半（0.5mg)，h.s,五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,利血平（Reserpine）作用：耗竭肾上腺素能神经递质应用：轻、中度高血压 因不良反应多，现已少用 消化性溃疡病禁用,六、钾通道开放药（钾外流促进药）,常用药物：米诺地尔minoxidil 吡那地尔pinacidil 尼可地尔nicorandil 机制：钾通道开放K外流细胞膜超极化膜兴奋性 Ca2+内流血管平滑肌舒张 BP,特点：,选择性扩冠脉、脑及胃肠道血管但不扩张肾和皮肤血管降压时常伴有反射性心率与利尿药和受体阻断药合用有协同作用,七、其 他,肾素抑制药：依那克林（enalkiren）：为肽类 雷米克林(remikiren)：为非肽类前列环素合成促进药：沙克太宁 5-HT受体阻断药：酮色林 内皮素受体阻断药：波生坦,高血压的治疗,阶梯治疗方案(stepped-care regimen):1978年WHO提出：将利尿药、受体阻滞药、ACEI和钙拮抗药定为一线药，仅当一线药降压效果不佳时，才加用其他的降压药物。,改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入,限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动,未达抗高血压疗效,未能有效控制血压升高(140/90mmHg),增加药物剂量,更换另一抗高血压药,加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药,或,或,仍未达抗高血压疗效,加上第二个或第三个抗高血压药物,药物治疗:首选药:利尿药,受体阻断药钙拮抗剂、ACEI、AT1-R阻断药,序贯单药治疗（monotherapy）：在一线药中先选一种，如果4-6w.未能降压，可换用另一种，如果单药治疗失败时，才采用联合用药。个体化治疗方案（individualized therapy）：20世纪90年代：由阶梯治疗方案转为个体化治疗方案，即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无合并症等选药。,抗高血压药的应用原则,1.轻中度高血压:2.高血压危象、高血压脑病:硝普钠，速尿3.伴合并症选药：（表）4.个体化治疗,高血压药物治疗的新概念,（一）有效治疗与终生治疗 HOT研究结果指出：治疗的目标血压：138/83mmHg（二）保护靶器官：高血压的靶器官损伤：心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构 药物：ACEI 长效钙拮抗药 AT1受体阻断药,HOT：Hypertension Optimal Treatment，高血压最佳治疗研究,高血压治疗的最终目标 减轻或逆转患者的终末器官损伤，防止严重并发症发生，从而提高生活质量，延长寿命,（三）确切降压,一些大规模的研究认为：高血压患者的BP:国外 国内每降低:10-14mmHg/5-6mmHg 9mmHg/4mmHg脑卒中减少:1/6 36人群总的心血管事件减少:1/3 34 冠心病减少3,血压波动性（blood pressure vari-ability,BPV）：BP在24h内自发性波动，称为BPV。BPV高者，靶器官损伤严重。用24h 有效的长效制剂比较好。,（四）平稳降压：,“谷峰比值”：在50以上“峰”：第一天用安慰剂，第二天给治疗药，药效最大时两天的差值“谷”：下一次给药前的差值为“谷”,抗高血压药的一个衡量指标：,目前抗高血压治疗的新概念：,三条腿走路：确切降压稳定降压阻断RAS,思考题：,1说出一线抗高血压药的种类及其代表药。2试述一线抗高血压药的降压机制。3简述1受体阻断药哌唑嗪的降压机制、临床应用、主要不良反应及防治措施。4 简述硝普钠的降压特点及其适应证。,