肿瘤相关营养不良诊疗规范课件.ppt
肿瘤相关营养不良诊疗规范,概述,肿瘤营养学的兴起肿瘤患者的营养风险筛查及评定非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗,恶性肿瘤与营养不良,癌性恶病质危害肿瘤患者预后,治疗耐受性降低生活质量下降住院日延长生存率下降,因此，肿瘤患者营养支持意义重大,Beating cancer with Nutrition,肿瘤营养学,CSCO共识相关概念,营养治疗(nutritional therapy):一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面的营养素,并起到代谢调理的作用;肠内营养(enteral nutrition,EN):是指经消化道给予营养素,根据组成不同分为大分子聚合物(整蛋白)型和小分子聚合物(氨基酸、短肽型),CSCO共识相关概念,肠外营养(parenteral nutrition,PN):是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能;营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,对机体功能乃至临床结局造成不良影响;,CSCO共识相关概念,肠外营养(parenteral nutrition,PN):是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能;营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,对机体功能乃至临床结局造成不良影响;,CSCO共识相关概念,营养不足(nutritional insufficiency):通常指蛋白质-能量缺乏性营养不良,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者,造成特异性的营养缺乏症状.营养风险(nutritional risk):指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局(感染相关的并发症、住院日等)发生负面影响的可能;,CSCO共识相关概念,营养风险筛查(nutritional risk screening):是临床医护人员用来判断肿瘤患者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法;营养评定(nutritional assessment):由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估,用于制订营养治疗计划,考虑适应症和可能的副作用;,CSCO共识相关概念,恶液质(Cachexia):是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征,其特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降,经常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现,且对营养治疗不敏感或仅部分敏感.,二、肿瘤患者的营养风险筛查及评定,营养支持治疗的流程American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN）,常用的营养筛查工具,NRS2002,由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表.主要内容:营养状况受损评分(0-3分);疾病严重程度评分(0-3分);年龄评分,在以上评分基础上年龄=70岁者加1分,总分为0-7分.128个关于营养治疗与临床结局的随机对照试验(RCT)分析发现:NRS评分=3分,研究显示营养治疗有效(能够改善临床结局),NRS评分3分,大部分研究显示营养治疗无效.,营养评定,营养评定,病史体格检查实验室检查机体测量机体功能及机体组成的测定,肿瘤患者的营养风险筛查及评定推荐意见,恶性肿瘤患者一经明确诊断,即应进行营养风险筛查.(1类)现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS2002.(1类)NRS评分=3分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预.(2A类),肿瘤患者的营养风险筛查及评定推荐意见,NRS评分3分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1次.(2A类)询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度,以对患者进行综合营养评定.(2A类)营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行,以全面评估抗肿瘤治疗的收益(2A类),三、非终末期手术肿瘤患者的营养治疗,非终末期手术肿瘤患者营养治疗的目标和效果,在32个RCT研究中24个表明肠内营养降低了术后感染相关并发症、缩短了住院时间、降低了住院费用;另外8个结果阴性;对营养不足的胃肠道肿瘤患者,早期肠内营养比全胃肠外营养降低了术后感染的发生率,但对营养状态正常的患者无这种作用;,非终末期手术肿瘤患者营养治疗的目标和效果,肠内营养与肠外营养相比,前者更符合生理,有利于维持肠道粘膜结构与功能完整性,并发症少且价格低廉;结直肠手术患者术后早期进食或肠内营养有益,有证据表明术后早期进食或肠内营养,不影响直肠吻合口愈合.,非终末期手术肿瘤患者营养治疗的目标和效果,肠内营养与肠外营养相比,前者更符合生理,有利于维持肠道粘膜结构与功能完整性,并发症少且价格低廉;结直肠手术患者术后早期进食或肠内营养有益,有证据表明术后早期进食或肠内营养,不影响直肠吻合口愈合.,非终末期手术肿瘤患者营养治疗的指征,存在中、重度营养不足的大手术患者,术前10-14天的营养治疗能降低手术并发症的发生率;对轻度营养不足的患者术前肠外营养治疗无益处,还可能增加感染并发症,非终末期手术肿瘤患者营养治疗方式和特殊成份,头颈部及腹部恶性肿瘤的患者在术后24小时内进行鼻饲营养;肿瘤患者能量与蛋白质需求与健康患者相差不大,可以20-25kcal/(Kg.d)估算卧床患者;25-30kcal/(Kg.d)估算下床活动的患者,非终末期手术肿瘤患者营养治疗方式和特殊成份,非终末期手术肿瘤患者推荐意见,无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食,无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者,建议仅需麻醉前2小时禁水,6小时禁食.对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物(1类),非终末期手术肿瘤患者推荐意见,多数患者术后不应中断营养摄入,手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养,大部分接受结肠切除术的患者,可以在术后数小时内开始经口摄入清淡饮食,包括清水.(1类),非终末期手术肿瘤患者推荐意见,具有重度营养不足风险的患者,大手术前应给予10-14天的营养治疗,围手术期有重度营养不足的患者,以及由于各种原因(肠内营养不耐受,胃肠功能受损等)导致连续5-10天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者,应给予肠外营养治疗.(1类),非终末期手术肿瘤患者推荐意见,不能早期进行口服营养治疗的患者,可以应用鼻饲喂养,特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术,严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者.在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中,推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管.(1类),非终末期手术肿瘤患者推荐意见,对于接受大型的颈部手术和腹部手术的患者,可以考虑围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸、-3脂肪酸、核苷酸)的肠内营养.(1类),四、非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗,非终末期化疗肿瘤患者营养治疗的目标和效果,非终末期化疗肿瘤患者推荐意见,虽然营养治疗能够改善化疗患者的生活质量,提高食欲,但是目前数据显示对生化指标和临床结局没有明显作用,因此对没有营养不足的化疗患者不推荐常规营养治疗.(1类),非终末期化疗肿瘤患者推荐意见,当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗的60%的情况超过10天时,或者预计患者将有7天或者以上不能进食时,或者患者体重下降时,应开始营养治疗,以补足实际摄入与理论摄入之间的差额(2A类).为了降低感染风险,推荐首选肠内营养(2A类),如果患者因为治疗产生了胃肠道粘膜损伤,可以采用短期的肠外营养.(2A类),非终末期化疗肿瘤患者推荐意见,建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方.(2A类)化疗期间复合维生素的摄入对III期结直肠癌患者的复发率与生存时间没有影响(2A类)因为担心营养对肿瘤的促进作用而放弃营养治疗缺乏证据,如果存在临床指征,仍应该使用(2A类),五、非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗,非终末期化疗肿瘤患者营养治疗的目标和效果,非终末期放疗肿瘤患者推荐意见,对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行(特别是放疗前和放疗过程中),并在后续的每一次随访中重新评估,以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预(2B类),非终末期放疗肿瘤患者推荐意见,放疗患者的每日消耗和正常人相似,放疗患者的一般状况要求为KPS 60分以上,故以25-30Kcal/(Kg.d)来估算一般放疗患者的每日所需量(2B类),非终末期放疗肿瘤患者推荐意见,放疗患者中肠外营养的目的通过以下方式实现改善功能和提高疗效的目的;预防和治疗营养不良或恶病质,提高患者放疗的耐受性和依从性,控制或改善某些放疗的不良反应,提高生活质量(2B类),非终末期放疗肿瘤患者推荐意见,对于没有胃肠功能障碍者,肠外营养没有必要,甚至有害.(1类),非终末期放疗肿瘤患者推荐意见,营养治疗的选择:为了降低感染风险,推荐首选肠内营养(2A类),梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者,肠内营养应经管给予(2B类)肠外营养推荐用于:不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者,如放疗后严重粘膜炎和严重放射性肠炎.,非终末期放疗肿瘤患者推荐意见,不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养.(1类),六、终末期肿瘤患者的营养治疗,终末期肿瘤患者的营养治疗,终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗,包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物等指征的患者,一般来说,预计生存期不足3个月.常伴随严重的恶液质.,恶病质,PIF：蛋白水解诱导因子LMF：脂质动员因子,恶液质的发生机制,终末期肿瘤患者营养治疗原则,终末期肿瘤患者营养治疗推荐意见,营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量(2A类)对于重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者,单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重,也未提高患者的平均生存时间及远期生存(2A类),终末期肿瘤患者营养治疗推荐意见,接近生命终点时大部分患者,只需极少量的食物和水来减少饥渴感,过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担,影响其生活质量.(2A类)对于终末期恶性肿瘤患者,不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡.(2A类),终末期肿瘤患者营养治疗推荐意见,糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切.(1类)无法肠内或肠外营养治疗患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等,并及时调整补充剂量;可根据病情、选择肠内或肠外途径补充.(1类),、,成功的营养支持-改善预后,1个月后,4个月后,NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义,营养风险筛查NRS,0分：定义正常营养状态 轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。,NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义,营养风险筛查NRS,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,小 结,有大量证据显示，营养不良导致肿瘤病人预后不良并非所有肿瘤患者均适合营养支持治疗，而应经过营养评估确定适合治疗患者早期发现营养不良，合理治疗，可改善预后没有证据显示，营养支持促进肿瘤生长肿瘤营养学处于起步阶段，仍任重道远,THANK YOU,
