护理文件书写规范课件.ppt

,护理文书书写规范,1,节约护士书写时间,提高基础护理质量,一、护理病历更改的目的,2,二、护理文书书写的重要性,3,护理记录书写总体要求,1.根据卫生部2010年病历书写基本规范及医院评审相关要求：护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重症患者护理计划、护理记录和手术物品清点记录。手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手术安全核查记录。2.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无证是中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,4,5.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用蓝色水笔双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.简化护理记录，应结合专科特点，建立患者入院评估表及相关的高危因素评估，当患者出现病情变化、特殊用药、检查、治疗等关键时机，应及时记录。（1）根据病情酌情建立高危因素评估表（如压疮、跌倒、管路滑脱、自理能力等）。入院评估：护士在目测患者一般情况或与患者交流、沟通基础上，对具有危险因素的患者必须进行高危评估。关键时期评估：患者在住院期间当出现病情变化或护理级别变更等情况，应及时或定时进行高危因素的评估，并给予相应的护理措施,5,（2）危重患者应制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，及时、客观记录患者病情变化，制定护理计划的要求如下：护理计划需由责任护士在准确评估患者病情的基础上制定，其内容包括制定时间、护理问题/重点、主要护理要求、停止日期、签名 责任护士应参照护理计划根据患者病情实施护理措施，及时进行护理效果评价，对于已经解决的护理问题应及时停止。责任护士应随时评估患者病情，对护理计划进行补充和修订。各班次护士均应掌握所分管患者的护理计划内容，并有针对性的进行评估，实施有效的护理干预，认真做好病情记录，必须“写你所做的，做你所写的”。同类病种、同类术式可制定标准护理计划。（3）对于危重、大抢救等患者均需要建立完整的危重患者护理记录。,6,8.实习、未取得职业资格的护士书写的危重（病重）患者护理记录，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签字。若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签字。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写危重患者护理记录。9.护理文书书写采用24h制记录，出体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。10.应加强对护理文书质量监控管理（1）护士长定期检查护理文书书写质量 特殊抢救患者应每天检查一次危重（病重）患者护理记录；病情稳定后至少三天检查一次（2）护理部每月由质控小组对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在的质量问题制定整改对策，保证护理记录书写规范、完整。（3）护理部定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。,7,体温单书写要求,1.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体温等。一般楣栏项目如姓名、年龄、科室、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期均应使用蓝色水笔填写。,8,体温单书写要求,2.填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2010-10-29，其余六天只填写日期不填写年、月。如果六天中遇到新的月份或新的年度时，则应填写月、日或年、月、日，如2010-10-30、31、11-1、2或2010-12-30、31、2011-1-1、2；换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）,9,体温单书写要求,3.在40-42之间的区域于当日相应时间格内，采用红色水笔用中文数字顶格竖写以下各项：（1）入院时间 入院于点分，如入院于八点三十分，十七点四十五分。（2）手术时间 手术于点分（3）转科时间 由转入科室填写转入于点分，转出科室不必填写,10,体温单书写要求,（4）分娩时间 分娩于点分（5）出院时间 出院于点分（6）死亡时间 死亡于点分（7）中医科应加上节气标记4.体温用红蓝铅笔表示。（1）腋下温度以蓝色“”表示（2）口腔腋下温度以蓝色“”表示（3）直肠温度以蓝色“”表示,11,体温单书写要求,（4）物理降温30分钟后所测量的体温以红圈表示如“”，并用红色虚线与降温前的体温纵向相连。下次体温应与降温前的体温相连。（5）两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线连接。（6）体温不升时可将“不升”二字竖写在35以下。,12,5.脉搏以红点表示“”，两次之间以红线连接，两次脉搏同一读数也要用红线连接。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读书相同时上用蓝线，下用红线，如“、“”。6.心率以红圈表示，如“O”，两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“”。如出现绌脉，将相邻两次心率和脉搏之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。,13,7.呼吸在呼吸栏内用红笔上下交错填写。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间的呼吸栏中间位置用红笔画R。,14,体温单书写要求,5.在34以下表格内用红色水笔填写以下各项（1）大便次数 用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”。如灌肠后排便一次以“1/E”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“1 1/E”表示，大便失禁以“”，无排便即写“0”。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“”表示。,15,体温单书写要求,（2）每日液体出入量以（mL）表示，如总入量（mL）、尿量（mL）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“”表示。（3）血压mmHg 用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填写在相应格内。,16,体温单书写要求,（4）身高以cm表示、体重以kg表示 身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位，如162、75。病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“卧床”二字。,17,体温单书写要求,6.手术、分娩日期 手术日期 手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14天。如果在14天内做第二次手术，分子为第二次术后的天数，分母为第一次术后天数，如“1/8”.分娩时间 分娩次日为第一天，一直写到出院为止。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、腹围等。7.体温单页数、周数 用红色水笔填写8、烧伤休克患者可采用烧伤病房体温单。,18,天津市护理文书书写新要求,19,体温测量要求 特级护理患者每日测量体温4次，一级护理患者每日测量体温2次，二级护理患者每日测量体温1次，三级护理患者每日测量体温1次，如患者发生病情变化应随时监测。,20,测量体温的特殊要求 新入院患者前3天每日测量4次体温并记录，正常者改为每日1次，如果患者发生病情变化应随时记录。发热患者应加强体温监测，37.5以上患者每日测量体温4次，38.5以上患者每4小时测量体温1次，体温连续三天正常后按照一般要求执行,21,测量体温的特殊要求 手术患者术前1天、术后3天每日测量体温4次，病情稳定后按照一般要求执行 特殊疾病患者遵医嘱或专科疾病护理常规进行 1次体温测量下午体温，画在下午14：00上,22,体温单书写要求 使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单呼吸栏相应时间内用红笔画 测量体重时因病情危重或绝对卧床不能测量者，在相应日期的体重栏内添上“卧床”二字,R,R,23,危重患者护理记录的书写要求 危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,24,1.危重患者应制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，当患者发生病情变化时应及时客观记录。2.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。如诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容相一致。3.患者一旦发生病情表化，护士应准确记录病情变化时间、抢救时间、用药时间、医疗护理技术操作时间、各项特殊检查时间等，应与医生记录保持一致。,25,4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.危重（病重）患者护理记录应有小结记录。7Am7pm用蓝色水笔划横线，在其下总结12h出入量，用蓝色水笔简明扼要记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔划横线，在其下总结24h出入量，用红色水笔简明扼要记录24h病情变化。,26,手术记录书写要求,1.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,27,手术记录书写要求,2.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士器械护士签名等。,28,住院患者病情交班报告书写要求,29,内容和顺序1.按报告的楣栏填写所列各项，即病室、年、月、日、患者总数、各类人数（入院、出院、转入、转出、手术、分娩、出生、病危、死亡）。2.先填写当日离去病室的患者（出院、转出、死亡）。按顺序横式填写病床号、姓名、诊断、疾病转归（治愈、好转、恶化）、离开病房时间、出院（自动出院）或转出（转至某科）或死亡。例如：5床王丽急性阑尾炎手术后治愈于10点出院。后空一行再写新入院患者。3.填写住院病房的患者，如新入院或转院（注明由何院、何科转来）。4.填写本班重点患者（手术前、后、分娩、危重及有异常特殊情况等患者）5.填写与护理有关的特殊检查或功能试验。,30,书写要求1.书写报告者必须全面掌握患者病情，报告内容重点突出，简明扼要，要具有真实性、准确性、逻辑性和全面性，要运用医学术语。2.填写报告首页，栏目要齐全，以后每页要写明日期、页数、科室。要求字迹工整，不得随意涂改，签名要工整、清楚、便于识别。3.白班报告用蓝色水笔书写，中、夜班报告用红色水笔书写。4.危重患者用红色水笔在诊断下一行做“”符号，新入院（转入）、手术、分娩者在诊断下一行用红色水笔分别写明“新”、“手术”、“分娩”字样。5.写住院患者病情报告及护理记录时除描述病情外，还应阐明其处理措施及效果评价。6.重症监护病房（ICU）、重症室（要求有独立的护理单元及护理工作人员并有重症护理记录）依据危重患者护理记录要求，每12h应有病情小结。ICU交班报告仅为科室内患者入院、转入、转出、手术等动态交接。如果有完整护理记录的科室，其交班报告可为动态记录。,31,医嘱单处理要求,32,计算机医嘱处理要求（1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。对有疑问的医嘱应及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。（2）录入医嘱保存后，必须分别打印当天各类长期医嘱治疗单及执行单，如静脉输液医嘱执行单（包括输液药物瓶签）、口服、注射等执行单。执行单影由计算机护士与执行护士共同核对并双人签字。（3）执行护士按医嘱要求准确执行，然后再医嘱单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。,33,（4）对过敏药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。皮试如为阴性，则由医师录入此项医嘱。执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。（5）各类通过性医嘱（如B超、心电图、饮食等医嘱），将其申请单送发到相应科室预约时间后，由通知患者的护士签名，通知患者的时间即为执行时间。（6）从中心药站领药后，将医嘱执行单与所领取的药物认真核对，如有误差及时与计算机医嘱核查。（7）各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。（8）停止医嘱时，护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏中签名。,34,护士转抄处理医嘱的要求（1）医师在医嘱单上下达医嘱后，尚需开出医嘱提示录，处理医嘱护士按其提示查找病历医嘱中的医嘱进行处理。（2）长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，用铅笔将医嘱转抄在大治疗单及小药卡上，并用蓝色水笔将其转抄在医嘱执行单（卡）上，如输液执行单、注射、口服药执行单等。转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱治疗单（卡）上双人签字。（3）医师停止长期医嘱或出院、转科时，应先注销答治疗单、小药卡及医嘱执行单（卡），由医嘱处理护士签字。,35,（4）“重整医嘱”、“手术医嘱”、“转科医嘱”、“过敏性药物医嘱”、“p.r.n医嘱”、“s.o.s医嘱”详见“医嘱单书写管理要求”。（5）长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。,36,长期医嘱执行单书写要求病历书写规范中强调护士在执行医嘱后，应注明执行时间并签全名。为落实此项规定，在医嘱处理过程中建立了长期医嘱治疗单（卡），以便护士执行医嘱时进行核对，执行者签名。具体要求如下：（1）长期医嘱治疗单设计内容要完整，眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号），内容包括医嘱内容、用药剂量、给药方法、执行时间及执行人签字。,37,（2）长期医嘱治疗单（卡）用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射及皮下注射等药物治疗性医嘱的执行记录。护士执行医嘱后，及时在执行单上注明执行时间和签名。（3）长期医嘱执行完毕，将执行单（卡）按照日期顺序粘贴在执行单的粘贴纸上存档（或直接保存），保存期限1个月，如有特殊情况可保存3个月。因故未执行的医嘱，护士应在执行单（卡）“备注”中注明原因并签字。,38,谢谢！,39,