急性脑梗死溶栓治疗后脑出血病例分享课件.ppt
临汾市人民医院溶栓科,急性脑梗死溶栓治疗后脑 出血病例分享,刘龙,.,.,患者郭某某，36岁，男性；急性起病。主诉：右侧肢体力弱2小时30分,2,.,现病史：患者于2018年4月8日上午8时左右无明显诱因出现右侧上肢力弱,右手持物不稳，呈发作性,持续约10分钟左右症状完全缓解，无头晕、恶心、呕吐，无视物旋转、视物模糊及复视，无言语含糊、饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及肢体抽搐，未予以重视及治疗；当天10:50时患者再次出现右侧肢体力弱，表现为右手持物不稳，右下肢行走拖曳，症状持续不缓解，伴言语不利，于11时30分就诊于我院急诊，11时39分行头颅CT示未见出血灶，NIHSS评分4分（面瘫1、上肢1、言语1、感觉1），血压为190/120mmHg,给予硝普钠50mg 1.2ml-2.4ml/h微量泵入控制血压，同时与患者家属交代溶栓,3,.,获益及风险，患者家属同意签字后，血压控制于180/100mmHg以下后，给予患者于12时20分行静脉溶栓治疗阿替普酶总量81mg静脉推入8.1mgy余微量泵1小时泵完，DNT时间为40分钟。,4,.,急诊溶栓前查体：NIHSS评分4分（面瘫1、上肢1、言语1、感觉1）血压 196/117mmhg，脉搏 77次/分，意识清楚，言语稍不利。无眼球震颤，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧面部针刺觉较左侧减退，双侧角膜反射灵敏，双眼闭合有力，双侧额纹对称，鼓腮无漏气，右侧鼻唇沟较左侧浅，无构音障碍，无饮水呛咳，无吞咽困难，伸舌略右偏。四肢肌肉无萎缩，右上肢肌力4-级，右下肢4分，左侧肢体肌力5级，腱反射（+），右侧病理征阳性，右侧肢体针刺觉较左侧减退，关节位置觉正常。无脑膜刺激征。,5,.,16排CT:颅脑(平扫)：多发腔隙性脑梗死2018-04-08 血糖：血糖 7.39 mmol/L。2018-04-08 肾功能：尿酸 535.0 u mol/L。2018-04-08 肝功能-2018-04-08 电解质测定-2018-04-08 血常规五分类-2018-04-08 凝血六项：-,6,.,既往史：患有“高血压病”病史2余年，“氨氯地平5mg/次，1次/日，口服；美托洛尔缓释片23.75mg/次，1次/日，口服”，平时血压控制差，血压平时150/80mmHg,个人史：否认吸烟史，饮酒史10余年，约1斤/次。初步诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级 很高危 3.高尿酸血症,7,.,13时20分：溶栓结束，NIHSS评分4分（面瘫1、右侧上肢1、言语1、感觉1）15时00分：收入溶栓科,患者血压存在波动继续给予微量泵泵人硝普钠控制血压15时20分：患者突发右侧肢体无力较前加重，右侧肢体3-级，NIHSS评分8分（面瘫1、右侧上肢3、右侧下肢3、言语1、感觉1）16时15分：行卒中MRI,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,18时00分：复查头颅CT示：左底节区脑出血,13,.,14,.,病例：,治疗：1.心电监测、鼻导管吸氧；2.卧床休息、低盐低脂饮食；3.调脂稳斑：阿托伐他汀钙20mg/晚，口服；4.脑保护：依达拉奉30mg/次，2次/日，静脉点滴；5.控制血压、抑酸护胃、对症支持治疗。,15,.,入院后检查：实验室：2018-04-09 甲功五项：甲状腺素 5.64 ug/dl（6.09-12.23）肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白 0.00 ng/ml。2018-04-09 红细胞沉降率：血沉 2.0 mm/h。-2018-04-09 尿微量白蛋白：尿微量白蛋白 1446.68 mg/L（0-30）。2018-04-09 空腹血糖 6.21 mmol/L（3.89-6.11）2018-04-09 同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 57.69 umol/L。（0-18）2018-04-09 心肌酶谱：肌酸激酶 207.99 U/L。（24.0-195）2018-04-09 血脂四项：总胆固醇 6.00 mmol/L（2.84-5.65）、甘油三酯 4.44 mmol/L（0.23-2.10）、低密度脂蛋白 3.97 mmol/L（1.51-3.92）2018-04-09 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白 5.30%。-2018-04-10 风湿四项：抗链“O”39.0 IU/ml。-2018-04-10 尿沉渣检查(病区)：尿蛋白+2。2018-04-13 餐后二小时血糖：餐后二小时血糖 7.82 mmol/L。（3.90-7.80）2018-04-17 24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量 1.140 g/24H。（0.000-0.141）,16,.,病例：,4.9 16排CT:颅脑(平扫)：左侧基底节区脑出血 多发性腔隙性脑梗死4.11.16排CT:颅脑(平扫)：左侧基底节区脑出血多发性腔隙性脑梗死4.16宝石64排CT:颅脑(平扫)：左侧基底节区脑出血（吸收期）多发性腔隙性脑梗死4.16宝石64排CT:胸部(平扫)：胸部CT平扫未见明显异常4.12彩超检查:腹部(常规)：脂肪肝 肝囊肿4.12彩超检查:双侧颈动脉：双侧颈动脉未见明显异常4.12心脏彩超:心脏彩色多普勒超声(常规)：左室舒张功能减低,17,.,病例：,诊断：1.脑梗死；2.脑梗死后出血；3.高血压病3级 很高危；4.高同型半胱氨酸血症；5.高脂血症；6.脂肪肝；7.肝囊肿。,18,.,病例：,治疗一周后查体：NIHSS评分5分（上肢2、下肢2、感觉1），意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧面部针刺觉较左侧减退，伸舌居中。四肢肌肉无萎缩，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力3-4级，左侧肢体肌力5级，共济运动稳准，腱反射（+），右侧病理征阳性，左侧病理征未引出，右侧针刺觉较左侧减退，关节位置觉正常。,19,.,20,.,病例：,治疗一周后复查头颅CT（2018-4-17我院）示：左侧基底节区脑出血（吸收期）多发性腔隙性脑梗死,21,.,22,.,病例：,治疗2周后：NIHSS评分5分（上肢2、下肢2、感觉1），意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧面部针刺觉较左侧减退，伸舌居中。四肢肌肉无萎缩，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，共济运动稳准，腱反射（+），右侧病理征阳性，左侧病理征未引出，右侧针刺觉较左侧减退，关节位置觉正常。患者可以扶持下行走。,23,.,青年卒中患者是卒中人群中相对特殊的一个群体，他们往往没有一般卒中的相关危险因素。其治疗效果也与普通人群不同，其溶栓治疗的效果如何呢？捷克 Anne 大学医院的 D Toni 等医生对此做了总结，发表在 2012-3-20 的 Neurology 杂志上。这项研究主要评价了卒中溶栓安全措施-国际卒中溶栓注册会（SITS-ISTR）记录的青年卒中（18 到 50 岁）与老年卒中（51 到 80 岁）溶栓治疗的安全性与有效性。他们评价了 2002 年到 2010 年 SITS-ISTR 中心记录的总计 27671 位 18-80 岁卒中发病后 4.5 小时内接受静脉阿替普酶溶栓治疗的患者资料。主要结果评估为 3 个月内症状性脑内出血（SICH；24 小时内 NIH 卒中量表恶化程度4，2 型脑实质内血肿），死亡率和功能独立性（改良 Rankin 量表 mRS0-2 分）。,24,.,青年患者的多因素分析显示，基础收缩压(SBP)是症状性脑出血的唯一独立因素(p=0.04)，原始 NIHSS 评分，原始血糖浓度，原始影像学表现的梗死症状与更高死亡率与更差的功能恢复相关。男性患者，卒中前改良 Rankin 量表分数和心房颤动与死亡率增高相关，年龄、收缩压和之前卒中史与改良 Rankin 量表得分相关。静脉内应用阿替普酶溶栓治疗在青年缺血性 卒中患者中是安全的，与老年患者相比更有优势。他们发现了一些与症状性脑出血、死亡率和功能预后相关的一些因素。这些因素可用来更好的筛选青年卒中适合溶栓治疗的患者。这项研究提供了青年缺血性卒中患者与老年患者相比，静脉内应用阿替普酶溶栓治疗有更低的残疾率与死亡率的 III 级临床证据。,25,.,Stroke：AHA/ASA急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗与预后的科学声明,2017年12月Stroke杂志刊登了AHA和ASA的科学声明急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后出血转化的治疗和预后1.定义 溶栓治疗后的 sICH 的定义主要基于 2 点：1）影像学检查提示出血表现；2）神经功能恶化，对于其定义的不同理解常造成发病率及死亡率的不统一。目前较为争议之处在于出血性梗死（hemorrhagic infarction HI）及脑实质血肿（parenchymal hematoma PH）较难鉴别，以及出血是否应包括蛛网膜下腔出血、硬膜下出血及脑室出血。目前采用的症状性颅内出血（sICH）按照出血转化的放射学标准（HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，或远隔ICH）进行分类，并且需要采用NIHSS评分的变化评价神经功能恶化的程度，以及说明病情恶化的原因。,26,.,病例：,27,.,28,.,溶栓后颅内出血转化的影像学分型病例：,29,.,图 1 出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血,30,.,2.危险因素与预测评分 目前有证据的危险因素包括高龄、卒中严重程度、基线血糖较高、高血压、充血性心衰、肾功能不全、糖尿病、缺血性心脏疾病、房颤、抗血小板药物的使用、白质疏松、影像学上急性梗死病灶已显现、他汀类药物使用、脑微出血。目前较为明确的是卒中严重程度，其 NIHSS 评分越高，出血风险越大。危险评分可用于指导患者及家属的期望及溶栓后监护的强度。部分高风险患者仍能从溶栓中获益，因此，各类危险因素及预测评分不应成为溶栓筛选的标准。4.病理生理学 溶栓后出血转化的病理生理机制是多方面和相互关联的，包括缺血性损伤、凝血障碍、血脑屏障破坏和再灌注损伤。,31,.,32,.,33,.,5.诊断与检测（1）溶栓后检测溶栓后需在重症病房或卒中单元至少监测 24 小时，主要观察血压及神经功能缺损程度，24 小时内目标血压应180/105 mmHg；病程中出现头痛、恶性、呕吐或神经功能恶化症状需行头颅 CT 检查，以除外出血；若溶栓过程中出现上述症状，需及时停药，复查头颅 CT 无出血后继续输注。关于溶栓后抗血小板聚集药物及抗凝药物使用时机，该声明表示：AHA/ASA 卒中指南禁止溶栓 24 小时内行抗血小板聚集药物及抗凝药物的使用，目前虽有部分数据认为早期加用抗血小板药物可能获益，但目前的几项随机试验均显示其无净获益，增加出血风险，且可能使无症状出血转为症状性。因此，对于 24 小时头颅 CT 示无症状性出血患者，其抗血小板聚集药物起始时间应权衡血肿扩大风险及卒中再发风险。,34,.,病例：,（2）溶栓后出血时间总的来说，溶栓后症状性出血发生于溶栓后 36 h 内，仅一半患者可于溶栓后 510 小时内诊断。对于溶栓患者，特别是高出血风险患者，高强度神经功能检测及心电检测（30 分钟一次）因从原有的 8 小时提升至 12 小时，以提高早期出血诊断率。对于卒中进展加重患者，出血早期的神经功能缺损症状可能并不明显，因此对于 NIHSS 评分很高患者（NIHSS 评分 12 分），应将其复查头颅 CT 时间提前。,35,.,6.自然史和预后目前出血类型与卒中预后相关性研究最多的是 PH-2，HI-1，HI-2 及 PH-1 研究较少。部分研究认为，PH-2 可显著增加患者 24 h 功能恶化风险及 3 月死亡风险，PH-1 与早期功能恶化相关，但与远期预后间并无相关性，HI-1 及 HI-2 与不良预后不相关。整体而言，伴症状性出血患者，特别是 PH-2 型患者，其自然病史很差，死亡率接近 50%，致残率也很高，其他类型出血患者的预后尚不明确，症状性出血合并缺血事件患者预后更差7.治疗适应证总体上，现有研究提示阿替普酶治疗24小时内sICH或伴有低纤维蛋白原血症者是治疗的适应症。治疗无症状性出血的数据是有限的，但是阿替普酶输注24h内任何无症状PH都可以考虑使用逆转药物，特别是存在凝血功能障碍者。,36,.,8.治疗（1）逆转凝血功能药物冷沉淀物：一旦确诊sICH，经治医生应立即送检纤维蛋白原水平，并且经验性地输注10U冷沉淀物，随后以纤维蛋白原150mg/dl作为目标继续输注冷沉淀物。另外，应该首选冷沉淀物。该疗法仍需更多研究支持。血小板输注：所有sICH患者输注血小板仍存在争议。血小板计数100 000/L应考虑输注血小板。凝血酶原复合物（PCC）：使用PCC是有争议的，但对于溶栓之前接受了华法林治疗的患者，PCC可以作为冷沉淀物的辅助治疗方案。新鲜冰冻血浆（FFP）：使用FFP是有争议的，但对于溶栓之前接受了华法林治疗的患者，但当PCC不易获得时FFP可以作为冷沉淀的辅助治疗方案。维生素K：使用维生素K是有争议的，但可以作为使用华法林治疗的患者的辅助治疗。抗纤维蛋白溶解药：对于sICH患者，抗纤维蛋白溶解剂安全性和有效性数据是有限的。然而，所有sICH患者都可以考虑使用这类药物，特别是拒绝输注血液制品者。重组活化凝血因子VIIa（rFVIIa）：鉴于该治疗方法的潜在并发症，在没有更多研究证实其安全性的情况下不应使用rFVIIa。,37,.,38,.,（2）血肿扩大的预防除逆转药物外，预防血肿扩大也应成为溶栓后颅内出血的治疗策略之一。参考自发颅内出血的研究，合理血压控制应该成为溶栓后颅内出血预防及治疗的方向。临床医师需权衡缺血加重的风险与出血及血肿扩大的风险，用以制定更为合理的血压目标值。对于血管未完全再通的患者而言，较高的血压目标值可维持缺血区域的血供，减少梗死扩大风险，另一方面，对于血管完全再通患者，更为严格的血压管理也是合理的。以上治疗策略的有效性及安全性尚需更进一步研究。,39,.,病例：,（3）外科治疗多数外科治疗数据来源于观察性研究及自发性脑出血的随机试验，在临床操作中，尽管存在缺血损伤，对于可能获益的患者，外科手术仍是可选方案之一。应仔细权衡手术获益与阿替普酶相关凝血障碍导致的出血并发症的危害,40,.,谢谢！,41,.,
