心源性卒中的诊断与治疗课件.pptx
心源性卒中,心源性卒中相关概念,心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心脏的栓子心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIA既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性卒中的范畴,心源性卒中的诊断,诊断率远低于实际发病率漏诊原因：对心源性卒中缺乏重视；导致心源性卒中原因众多，不借助一些特殊检查容易导致漏诊或误诊；最重要的漏诊为阵发性房颤，占10%或更高诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现心源性卒中的病因（高危因素）证据,心源性卒中的诊断,持续或阵发性房颤/房扑二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓病态窦房结综合症,扩张性心肌病射血分数35%心内膜炎心腔内肿瘤伴血栓形成的卵圆孔未闭主动脉弓斑块表面漂浮性血栓,肯定的病因,心源性卒中的诊断,卵圆孔未闭合并房间隔瘤伴深静脉血栓或肺栓塞的卵圆孔未闭自发性回声增强左心尖运动障碍合并射血分数下降（但35%）,仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞,可能的病因,心源性卒中的诊断,单纯卵圆孔未闭单纯房间隔瘤二尖瓣环状钙化,主动脉瓣钙化左室非心尖运动障碍厚度4mm的主动脉弓斑块,可能性较小的病因,心源性卒中的诊断,欧洲超声相关指南推荐，以下之一的情况，应考虑心源性卒中的可能年长者的严重卒中（NIHSS10；年龄70岁）既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死），时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死）梗死血管分布主要在皮层，或者皮层下大灶豆动脉区梗死MCA分布区大面积梗死（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）,心源性卒中的诊断,诊断的证据详细病史询问及查体结构影像学寻找支持心源性卒中的证据神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分方法确定房颤患者卒中危险分层血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性卒中病因,房颤与卒中,房颤分类,在我国，房颤患者患病率随年龄增长而增加,房颤与卒中,6563例接受阿司匹林治疗的房颤患者卒中年发生率永久性：4.2%持续性：3.0%阵发性：2.1%有数据显示，国外报道缺血性卒中合并房颤患者占比约20%（2009）我国检出约4.8%（2010），可能存在严重漏诊国内外最新指南/共识一致强调缺血性卒中合并房颤的检出,缺血性卒中合并房颤的筛查,病史询问及体格检查：首诊时确认患者是否有阵发性心悸病史；查体时规范进行心律检查心电监护：12导心电图、连续心电监护作为IA级推荐；常规12导心电图监测时间短，对阵发性房颤诊断价值有限；连续心电监护可提高对阵发性房颤的诊断率；2013年AHA急性缺血性卒中早期管理指南把至少24小时心电监护列入推荐（IB级）；延长Holter监测可能检出更多患者,缺血性卒中合并房颤的筛查,评分法筛查潜在合并房颤患者2009年STAF评分,缺血性卒中合并房颤的筛查,2011年LADS评分删除基线NIHSS评分及TOAST分型，更简单易操作，适合基层医院推广使用,房颤患者的卒中预防,房颤患者的卒中预防,CHADS2评分,房颤患者的卒中预防,CHA2DS2-VASc评分,房颤患者的卒中预防,房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLED,H：SBP160mmHgA：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/LS:卒中病史，特别是腔隙性梗死L:INR超出靶值60%D:合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、药、皮质激素等,房颤患者的卒中预防,研究荟萃分析，抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率。2011年研究表明，抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率ACTIVE-W研究证实在房颤患者中，华法林（INR2.0-3.0）对预防卒中方面疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林，两组出血风险大致一致中国人群达到目标INR时华法林剂量（2-3mg）小于欧美人群（5mg），与非亚洲患者（19.8%）相比，亚洲患者（35.4%）更容易发生抗凝不足（INR2）,房颤患者的卒中预防,CHADS2评分及抗栓药物选择,不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤患者，才考虑阿司匹林,房颤患者的卒中预防,必须通过监测INR来调整剂量病人依从性差，生活方式受限40%时间INR在靶目标之外许多患者抗凝不足高危患者抗凝不足，低危患者抗凝过度,INR难以控制的原因出血风险，禁忌症多治疗窗口窄频繁验血依从性药物相互作用食物药物相互作用,华法林的局限性,房颤患者的卒中预防,伴房颤的缺血性卒中患者，推荐长期口服抗凝药物（IA），可选择华法林（IA）或者NOAC（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB）。NOAC疗效不优或劣于华法林，但安全性更高伴房颤的缺血性卒中患者口服华法林过程中，应调整剂量似INR维持在2.0-3.0（IA）口服抗凝要禁忌或不服从、无条件使用者，使用抗血小板治疗（IA），氯吡格雷联合阿司匹林疗效优于单用阿司匹林，但增加出血风险多数伴房颤的缺血性卒中患者，应在发病14天内启用口服抗凝药物如患者出血风险较高（大面积梗死、出血性转化、未予控制的高血压或出血倾向）可考虑14天再口服抗凝药,指南推荐,房颤患者的卒中预防,0分低危，1-2分中危，3分出血风险增高HAS-BLED用以确定出血风险，增加改善风险的意识（血压控制，不稳定的INR及伴随药物）不应将HAS-BLED高分视为抗凝禁忌征评分增高时，谨慎进行获益风险评估，制定适应的抗凝措施使用新型抗凝药物时，HAS-BLED3分，应使用低剂量：达比加群110mg bid，利伐沙班10-15mg qd,正确使用HAS-BLED评分,谢谢,
